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El Código de Hammurabi y la economía de la salud

Reproducció d’un article publicat anteriorment al blog Economía y salud el 9-3-2022 amb autoritació de l’autor Lluís Bohigas, expresident del Cercle de Salut

Aprovechando el confinamiento, he estudiado la historia económica antigua, es decir, la que ocurrió antes de nuestra era y que nunca nos enseñaron en la Facultad. He publicado algunos artículos sobre este tema y el último ha sido sobre el Código de Hammurabi y la economía, en la Revista Econòmica de Catalunya publicada por el Col·legi d’Economistes de Catalunya. Cuando escribía este artículo, Vicente Ortún me facilitó un artículo del siglo pasado sobre el Código de Hammurabi y la medicina gestionada. Los autores, del Department of Preventive Medicine and Community HealthState University of New York, argumentaban que el “managed care” ya existía en los tiempos de Hammurabi, es decir, en el siglo XVIII antes de nuestra era (a.n.e.). El argumento se basaba en que en el Código de Hammurabi aparece un artículo, concretamente el 215 (de unos 300) que se refiere a la tarifa de un cirujano. La tarifa es fija por una intervención y además se piden resultados, ergo “managed care”. Como dicen los autores: “Codex Hammurabi can still be considered the genesis of the current concepts of managed care”.

Estos autores no se habían leído el Código, ni conocían el contexto histórico, y utilizaban un hecho puntual para deducir una política. Además utilizaban la historia para justificar el presente, en aquel entonces en EE.UU. estaba de moda el “managed care”. No estoy de acuerdo con las conclusiones, la historia hay que estudiarla con mucho cuidado y ponerla en contexto y no sirve para justificar, sino para explicar y aprender. En fin, no tuve en cuenta el tema en mi artículo sobre el Código de Hammurabi, pero sí creo que a partir del Código se pueden hacer algunas observaciones sobre la sanidad y su economía en tiempos de Hammurabi.

Hammurabi fue rey de la ciudad de Babilonia en Mesopotamia (actual Iraq) donde reinó entre los años 1792 y 1752 a.n.e., es decir la primera mitad del siglo XVIII a.n.e. La baja Mesopotamia estaba organizada en ciudades-estado. Cada ciudad, había unas 40, tenía su rey que reinaba sobre la ciudad y los pueblos de alrededor. Hammurabi consiguió unificar militarmente toda la Mesopotamia y fue un rey excepcional que aportó mucha prosperidad. Desgraciadamente sus sucesores no estuvieron a la altura y 35 años después las ciudades se separaron.

El Código de Hammurabi está escrito en una piedra de diorita de dos metros de altura que se encuentra en el Museo del Louvre. El Código consta de unos trescientos artículos, aunque algunos están borrados. La mayoría de los artículos se refieren a temas económicos. Los artículos que estudiaré en este post se refieren a las tarifas médicas y ocupan los artículos 215 a 223 del Código.

Antes de estudiar el Código tenemos que situarnos en cómo era la medicina en tiempos de Hammurabi. En aquella época, hace 4.000 años, la gente padecía enfermedades e intentaba buscar causas y poner remedios, es decir más o menos como ahora. La principal causa de una enfermedad o problema de salud era haber actuado en contra de los deseos de los dioses y estos imponían como castigo la enfermedad. Esto parece ridículo hoy en día, pero ha sido el diagnostico más frecuente en los últimos 4.000 años. En consecuencia, el curandero debía ser principalmente un sacerdote, que era quien se comunicaba con los dioses y podía interceder para curar al enfermo. Pero esta no era la única medicina, había otras “especialidades”, una muy importante era la farmacología, es decir la utilización de plantas o animales como medicamentos. Este ha sido el campo habitual de los brujos, que conocían la botánica mucho mejor de lo que nos pensamos. El tercer especialista era el cirujano. En Babilonia, hace 4.000 años ya existían cirujanos y siempre han existido, aunque estaban muy limitados hasta que apareció la anestesia. El bisturí era de bronce, pues el hierro no se había “inventado” todavía. Finalmente, en Babilonia existía un último especialista que era el “osteópata” o traumatólogo, que curaba las roturas de huesos y los problemas de los músculos. Cada uno se ganaba la vida practicando su especialidad.

En el artículo que he publicado en la Revista Econòmica de Catalunya he argumentado que el Código de Hammurabi perseguía regular la economía y un tipo de regulación muy utilizada era fijar tarifas para los diferentes trabajos y profesiones. La fijación de precios facilitaba el funcionamiento del mercado, y “monetizaba” la economía. En Babilonia no existía la moneda, pero se utilizaba la plata al peso como moneda de uso frecuente, y la mayoría de las tarifas del Código están en unidades de peso de la plata. La plata era muy escasa porque no había minas de plata en Babilonia y había que importarla de Turquía. Para importarla se exportaban tejidos de lana de Babilonia, que eran de muy buena calidad y eran muy apreciados por los turcos. El Código fija un salario mínimo de 90 gramos de plata al año. Hoy en día la plata está mucho más barata que en época de Hammurabi. El precio actual es de alrededor de 22€ el gramo, esto representaría unos 1.980€ de salario mínimo anual o 165€ mensual.

La tarifa de un cirujano que fija el Código por una intervención quirúrgica es de 83 gramos de plata. ¡Casi el salario mínimo anual por una sola intervención!, pero no es una sorpresa; actualmente en términos de sanidad privada sería como si una intervención quirúrgica costara 12.000€ (supongo un salario mínimo mensual de 1.000€ y descuento S.S. e IRPF para equipararlo a la época Hammurabi), y esta tarifa no es inusual. Esta tarifa se aplicaba solamente cuando el paciente era un hombre libre. Aquí hay que hacer un paréntesis y explicar cómo se organizaba la sociedad en Babilonia. Había tres clases sociales: los hombres libres, los siervos y los esclavos. Pues bien, las tarifas variaban según la clase social, es decir la tarifa de un hombre libre era de 83 gramos de plata, pero si el paciente era un siervo, la tarifa se reducía a la mitad, es decir, unos 42 gramos de plata y si el paciente era un esclavo la tarifa ascendía a 17 gramos; para poner una referencia, un anillo de plata sencillo puede pesar alrededor de 5 gramos.

No está claro si las diferentes tarifas respondían a diferente capacidad de pago, como ha existido aquí antes que apareciera la Seguridad Social, o bien se debían a que la vida humana tenía un valor diferente según la clase social, aunque por lo que diré a continuación, más parece la segunda opción.

El Código fija indemnizaciones en caso de que el cirujano cometa un error y cause la muerte del paciente. Aquí es cuando me queda claro el valor de la vida humana. Si el paciente es un hombre libre, la indemnización consistirá en cortar la mano al cirujano, mientras que si la víctima es un esclavo la indemnización consistirá en comprar otro esclavo y regalárselo a su amo.

Cortar la mano al cirujano es, a parte de daño físico y la incapacidad, inhabilitarle para ejercer su profesión. Sin embargo, deberíamos considerarlo como una indemnización y no como una venganza. En el Código de Hammurabi se regula la Ley del talión, es decir, ojo por ojo y diente por diente. Si aplicáramos esta ley al cirujano que ha matado a un paciente, el castigo debería ser la vida, y, en cambio, el Código limita la responsabilidad a la mano, no a la vida del cirujano.

En el Código, las tarifas del cirujano son tres según la clase social y unas indemnizaciones. En los artículos siguientes se refieren al traumatólogo/osteópata. Las tarifas también varían por clase social, así la tarifa per un hombre libre será de 42 gramos de plata, por un siervo 25 gramos y por un esclavo 17 gramos. La escala es inferior en las dos primeras al cirujano e igual en el caso del esclavo. De nuevo la valoración de la vida humana. Pero la gran diferencia con el cirujano es que no hay indemnizaciones. ¿Será porque el traumatólogo no mata? Si no hay indemnizaciones, también es lógico que las tarifas sean inferiores.

Esto es lo que aporta el Código de Hammurabi en cuanto a tarifas médicas. Mi pregunta es ¿por qué no aparecen tarifas para los otros dos especialistas: el sacerdote y la bruja? Mi tesis es que el Código regula las tarifas, no solo de los médicos, sino también de otras profesiones, los costes de transporte, los servicios, incluso el precio de la cerveza, pero lo hace con la intención de facilitar el funcionamiento del mercado. Los precios son en plata y por lo tanto sirven para monetizar la economía y facilitar el comercio. Esto me hace suponer que el regulador, no quería aplicar las reglas del mercado a algunas profesiones, por ejemplo, a los sacerdotes, pues no hay ninguna tarifa en todo el Código referida a tarifas de los servicios sacerdotales. ¿Y las brujas? Bueno, la terapéutica fundamental de las brujas era la farmacopea, y según Hammurabi, no había llegado todavía el momento de regular los precios de los medicamentos.

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