Falten professionals. Mentre es fabriquen què?
La manca de professionals de la salut és crònica. És una invocació a modus de lletania que he sentit repetidament d’ençà que em vaig incorporar al sector, i d’això ja en fa alguns anys, massa potser, al que responem “hem de fer quelcom”. El que ens hauríem de preguntar ara què hem fet fins ara o almenys planificat.
La manca crònica de professionals pateix èpoques d’agudització per diverses causes en diversos moments i no sempre ha estat vinculada a situacions de crisis doncs també la mancança ha existit en moments de bonança i creixement. Algunes raons han estat: la manca d’oferta de places de formació sanitària especialitzada (generació de MESTOS), la reducció de la jornada per mor de les directives europees (48 hores setmanals), el creixement poblacional derivat de l’arribada d’una allau de nous residents (1,5 milions d’immigrants), i ara la jubilació d’un gruix important de professionals sanitaris en els anys vinents.
Altres factors que aguditzen en aquests moments l’escassetat de professionals tenen a veure amb la millora qualitat de la prestació de l’assistència i la intensificació de la càrrega de treball que això suposa: increment de temps d’atenció (12 minuts a l’atenció primària), i la pressió per a l’increment de l’accessibilitat mitjançant la disminució del temps d’espera per a la visita al metge de família o a l’especialista i per a la realització de proves diagnòstiques o intervencions quirúrgiques.
El problema de la manca de professionals en els anys vinents està centrat en la professió mèdica. Paradoxalment som el país de la UE que té la ràtio més elevada de nombre de professionals de la medicina per 1.000 habitants. Sortiran de les escoles universitàries més graduades en infermeria que el nombre previst de jubilacions i, per tant, la reposició està garantida. Segons el Fòrum de Diàleg Professional està previst que en el pròxims sis anys es jubilin 5.883 infermeres i es formaran un total de 12.806. Una altra cosa és si considerem la ràtio de personal infermer (6,09/1000 hab.) que és del tot insuficient i es troba molt per sota de la mitjana de l’OCDE (9/1000).
Malgrat els estudis que s’han fet, crec que està tot dit, alguns d’ells prospectius de molta qualitat com el de la Dra. Beatriz González López-Valcárcel de la Universitat de Las Palmas: Oferta y necesidad de médicos especialistas en España (2006-2030) o el més recent efectuat pel Col·legi de Metges de Barcelona sobre els reptes demogràfics de la professió, les administracions sanitària i educativa de l’Estat, que és on rauen les competències, encarregades de planificar i aportar solucions a la manca de professionals poc o res han fet durant tots aquests anys. Com a exemples un parell de mostres: 1) la regulació de la troncalitat en la formació sanitària especialitzada pel sistema de residència que hauria d’introduir una certa polivalència dels nostres especialistes i facilitar el pas d’una especialitat a una altra del mateix tronc ni està ni se l’espera, els més optimistes parlen de maig del 2022 com a data d’inici de la seva implantació, i així portem des de l’any 2003. I 2) la posada en marxa del Registre Estatal de les Professions Sanitàries que ha de servir per tenir un mapa real de la situació ha trigat quasi tres lustres d’ençà que la LOPS va establir la seva creació.
A les Jornades d’Estiu de la Professió Mèdica de Puigcerdà, el juliol de 2007, vaig intervenir com a director gerent de l’ICS, donant la visió dels gestors i els reptes que s’havien d’afrontar des del sistema de salut, un dels meus plantejaments va ser que l’escassetat de professionals perfectament diagnosticada per la Comissió d’Ordenació de la Professió Mèdica (mancaven aleshores pediatres, radiòlegs, psiquiatres, anestesistes, ginecòlegs i metges de família en l’àmbit rural) era irresoluble a curt termini. Han passat dotze anys i continuem com aleshores si no pitjor, sense adoptar des de les administracions competents mesures efectives per pal·liar el dèficit.
És cert que algunes coses s’han fet des del camp de la provisió motivades més per la desesperació d’alguns que com a conseqüència d’una adequada planificació. Em refereixo a les experiències de coordinació que han proliferat en el territori mitjançant el treball en xarxa i a les aliances estratègiques moltes de les quals són supòsits més propers a una subcontractació que a una veritable joint venture d’entitats proveïdores i la seva formalització té més a veure amb relacions interpersonals preexistents entre professionals involucrats en l’aliança i o gestors de les entitats que la constitueixen que a criteris de planificació i ordenació de recursos.
Cal plantejar-nos amb urgència com optimitzar el recurs “mà d’obra mèdica” escàs. Típicament són tres els àmbits en què es pot plantejar l’optimització:
- L’ordenació del temps de treball.
- L’ordenació territorial.
- L’ordenació funcional.
Deixaré de banda les dues primeres ordenacions no sense senyalar que, a parer meu, en relació al temps de treball cal frenar la reducció de les jornades efectives de treball, així com replantejar a l’alça l’edat d’exoneració voluntària de la realització de guàrdies de presència física. I no caure en el parany de tornar a implantar sense més, via conveni -ara que torna a ser possible legalment- l’obligatorietat de la jubilació a l’arribada de l’edat reglamentària, sense preveure situacions d’excepcionalitat vinculades a la necessitat de cobrir determinades especialitats o territoris.
En relació a l’ordenació funcional (competències i rols) considero que hem de plantejar-nos sense complexos el creixement competencial de la infermeria, superant les reticències que es plantegen dins i fora de la professió infermera cada vegada que es posa sobre la taula aquest tema. La vergonyosa, insatisfactòria i tardana implantació de la prescripció infermera per disputes corporatives i poca valentia política n’és un exemple.
Quan vam dissenyar a l’ICS la gestió de la demanda aguda per personal d’infermeria a l’atenció primària (2007) vam rebre a tort i dret. Sortosament anys després el Consell de Col·legis d’Infermers i Infermeres de Catalunya (2013) va fer seu aquest projecte i el col·lectiu mèdic va tolerar el que inicialment havia desqualificat amb vehemència i ara forma part del Pla d’Acció del CatSalut 2019-2020.
Hem de repensar el paper dels metges i veure com des-burocratitzar la seva funció permetent-los que dediquin la major part del seu temps a l’atenció al pacient. Possiblement la implantació de la figura de l’assistent mèdic contribuiria a alliberar temps dels professionals de la medicina per dedicar-lo a allò que realment aporta valor afegit: l’activitat mèdica i quirúrgica.
També s’haurien d’adoptar mesures facilitadores del reclutament temporal de metges estrangers sense títol d’especialista homologat per poder cobrir la manca de metges per especialitats o en territoris concrets, encara que formalment no ocupin una plaça d’especialista. En aquest sentit haurien de canviar les exigències de l’administració competent en matèria d’estrangeria per dur a terme les contractacions en origen i l’administració educativa hauria d’espavilar-se en la tramitació dels expedients d’homologació de títols. Si estem davant d’una situació d’emergència, totes les administracions implicades s’han de posar les piles i no deixar sola amb aquest “marrón” a la sanitària.
Per últim, per tancar la llista en aquest article que podria ser molt més llarga, considero arribada l’hora d’explotar la delegació d’actuacions amb valentia en el marc del treball en equip i la integració de processos. L’article 9 de la Llei d’Ordenació de les Professions Sanitàries permet la delegació d’atribucions quan es compleixen els següents requisits: 1) Equip professional formalment constituït, 2) Pacte dins l’equip de les condicions perquè es produeixi la delegació, 3) Capacitat objectivable de qui rep la delegació, i 4) Autorització de les direccions.
La delegació d’actuacions respon a una visió moderna de l’exercici de les professions sanitàries que deixa enrere la concepció retrògrada i obsoleta de què les funcions tradicionalment considerades com a pròpies per cada professió són exclusives i excloents i oblida que també existeixen espais competencials compartits entre les diverses professions sanitàries. Un canvi de xip conceptual també podria contribuir a pal·liar el dèficit de professionals encara que aquest no sigui el motiu principal.
La Vall d’En Bas, 30 de març de 2019.
Francesc José María Sánchez
Secretari del Cercle de Salut
No puc més que està d’acord amb l’amic José María. Afeixi que per intentar el que en l’article es diu és necessari un profund canvi cultural de la societat i també dels metges. Cal fer pedagogia de que el dret dels ciutadans no és només a tenir una bona atenció mèdica, si no i principalment, a una bona atenció de salut i això va més enllà de la malaltia. Implica la participació en els sintemes de salut de molts professionals, la seva coordinació, polivalència i subsidiarietat. La societat és la primera que és reticent a acceptar aquest fet i reclama especialistes a tot arreu i els metges seguim reivindicant les nostres parcel•les excloents.
Magnífic anàlisi Francesc. Només una matització des de la primària.
La demanda desbordada ,que el canvi cultural que apunta el Dr de Nadal continuarà estimulant , acabarà per ensorrar la primaria .
No és únicament que faltin professionals, la realitat és que molts no volen treballar en les condicions de pressió assistencial i manca de reconeixement.
Fa uns mesos en un artícle a La Vanguardia , una pediatra comentava que ella no havia fet una especialitat ” para ver cuatro mocos”. Passa que sense els “cautro mocos i les revisions de nens sans” els nens els veurien els familia com en altres països.
A la porta d´entrada del sistema li escauria el mateix lema que va posar Dant a una altra porta, “Abandoneu tota esperança”. La divisa de a cadascú segons les seves necessitats , no segons les seves preferències no la mantenen ni els britànics.
una abraçada
Toni Agustí
Gràcies Francesc Josep Mª per aquesta encertada entrada. Insistir només en que el dèficit de metges a més de letania és falsetat. En Juan Simó ho ha explicat moltes vegades al seu blog: https://saludineroap.blogspot.com/2019/01/tomadura-de-pelo-sin-precedentes.html
Tot el que es proposa és sensat encara que tal vegada no calgui contractar estrangers sense títol si a més de la reodernació funcional es flexibilitzen les condicions de contractació. Fa temps que precisament amb Beatriz González varem suggerir diverses formes de flexibilitzar l’oferta de llocs de treball:
1. Descolectivizar la negociación
2. Dotar de autonomía a los centros
3. Reclutar y retener a profesionales como quien mejor lo haga:
ofrecer mejores condiciones de trabajo y acceso a horarios
más flexibles. La iniciativa Improving Working Lives del Reino Unido
constituye un ejemplo excelente
4. Separar formación de empleo
5. Recertificar
6. Fomentar la troncalidad y las pasarelas
7. Superar la segmentación de los mercados
Estic d’acord en que no hi ha dèficit de formació de metges, sinó dèficit de contractació en el sistema públic de salut per les retallades en inversió, derivat de la manera d’enfrontar la crisi del deute. Es vol reconduir el problema modificant les competències dels professionals dels equips de salut, sempre per abaratir costos, però això només fa que cronificar el problema sense resoldre’l.
Estic d’acord que cal reduir la burocràcia assistencial, moltes vegades només útil per controlar l’activitat dels professionals però no per agilitzar l’assistència.
No estic d’acord en des-col·lectivitzar la negociació laboral. La contractació individualitzada només busca la reducció de costos i abaratiment salarial. L’estímul a un millor treball buscant l’excel·lència passa pel disseny d’uns adients objectius professionals, ben remunerats, i no aquests simulacres penosos que actualment ofereix l’ICS.
Menys mercantilitzar el sistema de salut i una millor gestió dels problemes de salut.