Salut, sanitat i salut pública

Si entenem la salut com un estat, com una experiència o com una qualitat, ja sigui el benestar complet: aquella manera de viure que és autònoma, solidària i plena; o fins i tot la millor adaptació –funcional i raonable– a l’entorn, és a dir, alguna cosa diferent de no estar, no sentir-se o no ser malalt, aleshores la salut no és equiparable a la sanitat, ni pública, ni privada.

Com a màxim –i no és poc– la sanitat és un dels determinants de la salut, un factor que pot ser promotor o protector , però que també pot ser advers, quan genera iatrogènia. Els efectes nocius indesitjables; que no son –forçosament– conseqüència d’errors o de negligències, perquè com és sabut, totes les intervencions sanitàries tenen pros i contres. Una qüestió de molt interès teòric i, també, pràctic que convindria desenvolupar altrament.

Que sanitat no sigui sinònim de salut implica que les institucions sanitàries que s’anomenen exclusivament de salut, com ara algunes conselleries o departaments podrien estar perpetrant una apropiació indeguda o, si més no, generar ambigüitats, les quals afavoreixen la confusió.

Es podria adduir, és clar, que la voluntat de la designació fora accentuar la importància de la salut en relació a la malaltia. Un propòsit plausible –elogiable– que no garanteix que resulti convenient.

Perquè, com sembla que deia Bernat de Claravall, el camí a l’infern està empedrat de bones intencions. La influència –potencialment positiva i també negativa– d’altres determinants socials o culturals, si els prenem en conjunt, sobre la salut és molt més intensa que la sanitària.

Altra cosa és el paper dels sistemes sanitaris pel que fa a l’atenció als malalts i al control de les malalties. Sense menystenir, en alguns casos, la protecció de la salut individual, mitjançant les activitats clíniques preventives si són pertinents i efectives.

Això no obstant, les intervencions proporcionades individualment a les persones, –o sigui la pràctica clínica– són dins el context d’una tendència tradicional basada en una perspectiva patogènica. És a partir dels trastorns, limitacions i patiments dels pacients, que es prova d’esbrinar algunes de les causes de les malalties, la qual cosa permet albirar el paper potencial de la prevenció; eixamplant el paradigma de referència i estimulant una actitud més pro activa.

Almenys aparentment. Perquè la lògica de la motivació continua sent, sobretot, evitar els problemes de salut, més que no pas promoure-la. Un plantejament que l’informe sobre la salut dels canadencs de Marc Lalonde accentuava, en estimar que els estils de vida tenien molta més influència sobre la salut que l’atribuïble als serveis sanitaris, mentre que els recursos dedicats a la sanitat multiplicaven els esmerçats en modificar els hàbits poc saludables.

Amb independència de la artificiositat del càlcul, la conclusió era prou rotunda com per estimular alguns canvis. Que podien bé adreçar-se a les condicions de vida i als seus determinants socials i culturals o bé focalitzar-se en l’adaptació de la sanitat reivindicant la prioritat de la prevenció de les malalties i la promoció de la salut. Un missatge molt seductor.

Així que la salut dels canadencs i particularment la teoria dels blocs de determinants de la salut que, gràcies a la planera versió de Robert Evans i col·laboradors1, a Catalunya i a Espanya tingué més impacte, reblà la reorientació de la sanitat pública, sobretot de l’atenció primària iniciada deu anys abans.

Una reorientació que, malgrat les voluntats d’alguns dels capdavanters per a no medicalitzar inadequadament i exagerada les pràctiques preventives, no ho ha aconseguit més que esporàdicament. De manera que la majoria dels canvis seguiren la tendència dominant en la història de la clínica: la perspectiva individual, el recurs a la capacitat i a la responsabilitat personal.

Una evolució a la que segurament va contribuir –potser involuntàriament– la inducció de moltes tasques allunyades de la formació acadèmica dels clínics, més escaients per a epidemiòlegs, sociòlegs o politòlegs, que requerien molta dedicació i que no eren fàcilment utilitzables en el context assistencial, com ara l’elaboració dels diagnòstics de salut, per exemple.

Menystenint així, que els coneixements i les habilitats dels professionals eren bàsicament relacionades amb la propedèutica, la fisiopatologia més orgànica, el pronòstic o la terapèutica ja fos profilàctica, simptomàtica, etiològica o pal·liativa. I que canviar-les no era només qüestió de voluntat.

D’aquí que la imaginada atenció primària i comunitària idealitzada hagi esdevingut, en molts casos, un element promotor de comportaments individuals que, en resultar sovint poc practicables, generen sentiments de culpabilitat que no son, precisament, saludables.

Sense fomentar en canvi l’afrontament a les causes originals, les causes de les causes. Moltes de les quals no són accessibles a la sanitat. Perquè la informació sobre les arrels dels problemes —sent necessària— no és prou per induir el canvi real. Com demostra el fet que fa molt poc els metges i els mestres, eren precisament els que més fumaven tabac. I això que eren els més ben informats de tots.

Els comportaments humans tenen les arrels en les condicions de vida, la qualitat del treball, de l’habitatge, de l’urbanisme, de la cohesió social, etc. Allò que en diem els determinants socials. Factors que no son modificables només amb informació i consells.

I el que és més important, si la sanitat disposa d’alguna intervenció material, un medicament o una actuació quirúrgica, hi recorrerà. No solament perquè això sí que ho pot fer, sinó també perquè els indicadors –la concentració de colesterol o el grau d’ansietat, per exemple– milloraran amb hipolipemiants o amb ansiolítics i, qui dia passa any empeny.

És clar que la millora és sobretot cosmètica i en molts casos fins i tot perillosa. Perquè els factors de risc més que malalties, sovint poden ser senyals de que alguna cosa no va. L’ansietat n’és un bon exemple. Efectivament, el neguit és una alteració de la consciència en identificar algun perill o en patir alguna situació conflictiva, generalment en l’àmbit domèstic, laboral o social. La relació amb familiars o veïns que no rutlla; un ambient laboral hostil o el soroll al carrer, entre moltes d’altres.

Un avís que si ho interpretem com cal ens ha de motivar per solucionar el problema que l’ha generat. Un avís que perquè sigui efectiu no és, precisament, còmode. I que fins i tot pot esdevenir incapacitant si és massa intens. D’aquí que els ansiolítics puguin ser un ajut inestimable. Però només per recuperar l’alè, no per amagar el senyal i no afrontar la causa desencadenant que sovint no és vulnerable directament a l’atenció sanitària.

Perquè la sanitat no pot proporcionar ni instrucció als illetrats, ni feina als aturats, ni casa als desnonats, ni companyia als desolats ni, tampoc, subsidis als necessitats. Que són reflex dels determinants socials de la salut, entesa com dèiem al principi. Amb una perspectiva salutogènica no pas patogènica.

No és que la sanitat hagi de ser forçosament aliena a la perspectiva salutogènica, sinó que no hauria de monopolitzar-la. Atès que en fer-ho el més fàcil és generar una medicalització inadequada amb un augment de la iatrogènia tant orgànica com social –recordant Illich– sense menystenir les iniquitats ni les ineficiències que li son atribuïbles.

La sanitat sí que pot –i hauria de– contribuir amb els altres agents implicats (stakeholders) a la promoció de la salut, tant personal com col·lectiva. Una contribució més. Millor com catalitzador que com a líder, perquè la potència de la clínica esbiaixa inexorablement el rumb.

La promoció col·lectiva de la salut comunitària, com ens recordava el congrés de cultura catalana dels darrers anys setanta, és cosa de tots. Una funció que desenvolupa la salut pública en la seva versió local, en la seva dimensió ciutadana.

Perquè la salut pública que, malgrat alguns encara la confonguin amb la sanitat finançada públicament, abasta com a mínim tres dimensions. La que pertoca a la promoció col·lectiva de la salut comunitària ja esmentada; la que correspon a l’àmbit més convencional del sistema sanitari que inclou recerca, docència i assistència i, també, la que constitueix una faceta específica de l’estructura governativa, un component orgànic de les administracions públiques amb una capacitat –i una responsabilitat– de protegir la salut comunitària que fa possible l’ús de la coacció.

Allò que Michael Foucault denominava biopolítica.

Barcelona, 20 de febrer de 2023

Andreu Segura

Exdirector del Institut Universitari de Salut Pública de Cataluña y fundador de la Sociedad Española de Epidemiología y de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS)