40 anys de la Llei General de Sanitat: l’APS davant un canvi de model no consensuat?

Dr. Toni Iruela
Metge de Família Atenció Primària Vallcarca-Sant Gervasi
Professor associat Facultat de Medicina UVic-UCC

Assistim aquests dies a nombrosos actes que commemoren els 40 anys de la Llei General de Sanitat de 1986 impulsada per Ernest Lluch. Em sumo a aquesta celebració amb aquest post en què em centraré en l’APS i les amenaces actuals a un canvi de model de facto sense debat, sense avaluació i sense consens amb els professionals. La LGS no només va universalitzar el dret a la protecció de la salut, sinó que va assentar les bases d’un model sanitari que situava l’atenció primària de salut (APS) com a eix vertebrador del sistema.

La Llei estableix que el sistema sanitari ha d’orientar-se prioritàriament a la promoció de la salut i a la prevenció de la malaltia, amb accés universal i equitat. Aquest plantejament es concreta en el desenvolupament de l’APS com a primer nivell assistencial, amb funcions de resolució, longitudinalitat i coordinació.

El model derivat de la reforma dels anys vuitanta – alineat amb Alma-Ata – entén l’APS com el nivell que filtra, orienta i acompanya el pacient dins del sistema. Aquest rol de gatekeeper no és només organitzatiu: és un mecanisme de qualitat, equitat i eficiència.

La mateixa literatura de l’APS recorda que l’equip d’atenció primària és “el pilar organitzatiu bàsic del sistema” i ha de garantir un ús racional dels recursos. Això implica decidir què es resol a primària i què requereix atenció especialitzada, amb criteris clínics, no administratius.

En els darrers anys – i de forma especialment visible a Catalunya – estem assistint a un canvi de facto del model. La proliferació de derivacions rebutjades per l’atenció especialitzada n’és un símptoma clar.

Aquest fenomen, lluny de ser anecdòtic, està generant deslegitimació del criteri clínic del metge de família, increment de burocràcia i reconsultes, els retards diagnòstics potencials i la transferència de risc cap a l’APS.

El problema no és la revisió de derivacions —que pot ser útil— sinó que aquesta es faci sense consens, sense transparència i sovint amb criteris opacs o purament gestors.

La CAMFiC ha alertat recentment sobre aquesta situació, denunciant la pressió creixent sobre l’APS i la distorsió del seu rol. Crec que és un posicionament no corporativista i que cal entendre en clau de defensa del model.

El Codi de Deontologia Mèdica estableix que el metge ha d’actuar amb autonomia professional i responsabilitat envers el pacient. Això inclou indicar les proves o derivacions necessàries, evitar tant la sobreutilització com la infrautilització i prioritzar sempre el benefici del pacient. Un detall no menor d’aquesta actuació és que el rebuig de la derivació es comunica (o no) al metge de família i el pacient és, a aquest nivell, al qual demana explicacions perquè no rep l’esperada cita amb l’especialista hospitalari.

Malgrat no disposar del “Plaensa de professionals”, l’evidència mostra que l’APS pateix una elevada prevalença de burnout (entre el 30% i el 50% dels professionals), associada a sobrecàrrega assistencial, manca de suport institucional i sensació de pèrdua de control sobre la pràctica clínica. En aquest context les derivacions rebutjades hi contribueixen clarament, ja que generen frustració i poden generar conflicte amb els pacients i amb els especialistes de referència amb la sensació que no formem part del mateix SNS.

Algunes explicacions plausibles del fenomen apunten a models de gestió fragmentats i un insuficient rol de l’autoritat sanitària, pressió per contenir la despesa i falta d’espais reals de coordinació clínica.

Quaranta anys després, el repte no és només celebrar una llei. És preguntar-nos si el sistema continua fidel als seus principis. Recuperar l’esperit de la Llei General de Sanitat implica reforçar l’APS com a eix del sistema, garantir la seva autonomia clínica, establir relacions de confiança amb l’atenció especialitzada i posar el pacient —i no l’organització— al centre.

Perquè quan el sistema deixa de confiar en l’APS, no només es debilita aquest nivell assistencial, es desdibuixa el model sanitari que la Llei General de Sanitat va voler construir i es posen en perill els resultats del SNS com va demostrar Barbara Starfield.

En aquest context, fenòmens com el rebuig de derivacions no haurien de ser considerats com una anècdota, sinó un símptoma d’un greu problema estructural que amenaça l’APS i per extensió el conjunt del sistema sanitari. Com en qualsevol acte clínic, un cop fet el diagnòstic, cal passar al tractament com més aviat millor que hauria de ser curatiu i no pal·liatiu!

Bibliografia

• Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Derivacions rebutjades: reflexió i posicionament [Internet]. Barcelona: CAMFiC; [citat 2026 maig 1]. Disponible a: https://gestor.camfic.cat//uploads/ITEM_22265_EBLOG_5826.pdf
• Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Codi de deontologia [Internet]. Barcelona: CCMC; 2021 [citat 2026 maig 1]. Disponible a: https://www.comb.cat/pdf/DG_Deontologia_CAT.pdf.