Avui parlem de la sanitat privada

Introducció: l’estat de la qüestió

A hores d’ara del 2023 hi ha més de 12 milions d’espanyols (el 25% de la població; Catalunya, les Balears i Madrid superen el 30%) que han optat per un assegurament privat (9,4 d’assistència sanitària, 1,7 de MUFACE i 0,9 de reemborsament), xifra que ha accelerat el seu creixement de manera considerable des del 2018. Això implica un 2,9 % del PIB, només superat a Europa per Bulgària, Grècia, Malta, Portugal i Suïssa.

La despesa real en el sector privat per tots els conceptes (despesa de butxaca) –odontologia, farmàcia a càrrec dels ciutadans, pròtesis, ortesis, etc.– és, doncs, de 33.000 milions, dels quals corresponen a l’assegurament privat gairebé 12.000 milions i, des de la perspectiva de la provisió, els hospitals (432 hospitals dels quals, si excloem els de la XHUP catalana, en queden 336) que atenen aquest tipus de pacients van tenir el 2022 una xifra de negoci de 12.500 milions provinents 7.000 la relació amb les asseguradores, 4.300 dels concerts amb el sector públic i 1.200 de privats/privats.

Tant a l’àmbit de l’assegurament com al de la provisió hi ha, cada cop més, una situació d’oligopoli en què 8 asseguradores tenen gairebé el 80% del mercat, igual que 8 grups hospitalaris acaparen el 80% de l’oferta d’atenció hospitalària i especialitzada, situació, per altra banda, perfectament comprensible per les exigències de supervivència en un mercat madur com és el de la sanitat.

El sector salut ocupa 1.200.000 treballadors, dels quals 290.000 ho fan al sector privat i, dels gairebé 200.000 metges col·legiats, un 30% simultània la pràctica privada i la pública (un 20% ho fa només al sector privat). Un darrer apunt d’interès és el dinamisme del sector hospitalari privat, amb millores constants i/o obertures de nous centres, i el creixent interès dels inversors, fins i tot del capital risc, a apostar per aquest sector d’activitat a qui veuen un futur cert.

Segurament la pregunta a formular-se davant aquest panorama podria ser: com és possible que en un país com Espanya −on la protecció a la salut és un dret constitucional, un dret de la ciutadania amb una cobertura universal, pràcticament a cost zero a l’hora de la utilització dels serveis – el sector privat, tant de l’assegurament com de la provisió, tingui tant de pes al PIB, superant els països de la UE amb els quals ens podríem comparar? I com a corol·lari ens podríem preguntar també si això és bo o dolent per als ciutadans d’aquest país. Podem, doncs, assistir només com a espectadors a aquest escenari o cal ser part activa del joc?

A tenir en compte

Els motius pels quals els ciutadans opten pel sector privat són bàsicament tres: la possibilitat de lliure elecció, la qualitat hotelera de la prestació privada i la millor accessibilitat (accés directe als especialistes i menys temps d’espera) a l’hora de la prestació dels serveis. Tot i que aquestes condicions són sistèmiques per al sector privat, la recerca d’una millor accessibilitat ha estat el detonant del creixement accelerat del nombre d’afiliats que es produïa des de la crisi del 2008, combatuda amb la devaluació interna traduïda a les fortes retallades de la sanitat pública, la conseqüència de la qual en un mercat inelàstic va ser l’allargament de les llistes d’espera i que es va agreujar després amb la crisi de la COVID-19.

Alhora, aquest increment de la demanda va portar, per part de les companyies asseguradores, a una guerra de preus de les pòlisses acompanyada per l’aparició de les empreses oferint en la seva estratègia de beneficis als seus treballadors pòlisses d’assistència sanitària en què, per ser grans compradors, pressionaven a la baixa els preus, convertint-les en pòlisses low cost (la mitjana se situa al voltant de 40/45 euros per persona al mes, 480/500 per any), fet que es tradueix en una concentració del sector assegurador per aprofitar les economies d’escala de l’increment de la “n”, acompanyat de la pressió sobre els preus pagats a les clíniques, que també reaccionen amb la integració, per tenir així més capacitat de negociació. Tot això resulta en uns honoraris escombraries als professionals que, igual que les unes i els altres, acabaran “integrant-se” en veure que la Comissió Nacional del Mercat de Valors, al fil de les directrius de la Comissió Europea, no veu cap problema a obrir una porta a la negociació de convenis col·lectius entre les asseguradores i els hospitals amb els metges autònoms.

Aquesta situació de l’increment del nombre de ciutadans que, insatisfets amb la resposta del sector públic, acudeixen al sector privat, ha portat com a conseqüència en aquest un allargament de les llistes d’espera (el millor reclam) i un deteriorament de “l’experiència del client ” en la seva relació, agreujada, a més, per la dificultat de les asseguradores de mantenir “el seu tot a cent” i per part dels hospitals i consonant amb el que passa al sector públic, la missió impossible de trobar especialistes per poder atendre aquesta sobredemanda que se’ls presenta i que estan “publificant”.

Des del punt de vista de la cohesió social, el desertar de la sanitat pública de les classes mitjanes posa en risc convertir el sector públic, per dir-ho suaument, en un “sistema dual” o, cridant a les coses pel seu nom, en una sort de “moderna” beneficència. És ben cert, d’altra banda, que el sector privat hospitalari a Espanya té, consonant amb el públic, un alt nivell de qualitat des de l’òptica tècnica i científica de les seves prestacions i, potser, la seva productivitat aparent no es degui tant a una excel·lència en gestió superior a la del sector públic com a la possibilitat de gestionar sota el dret privat.

La posició del sector públic

El posicionament habitual dels poders públics davant del sector privat és: “aquest no és el nostre problema”. Rarament, els ministres i consellers del ram se senten responsables del públic i del privat i, si això és així en la provisió, pel que fa a l’assegurament l’abdicació és molt més gran. Sí que en alguns casos s’és bel·ligerant davant del sector privat, però més per qüestió ideològica (vegeu el cas de Madrid, favorable a la privatització, o a contrario sensu com en el cas de Catalunya, en què s’estan desaprofitant les bondats del model català en situar cada vegada més les seves empreses públiques i consorcis sota el dret públic que no permet gestionar, només administrar), posant en qüestió la cooperació públicoprivada que només es va produir, com hauria de ser en qualsevol cas, en la situació extraordinària de la pandèmia.

L’estigmatització dels “concerts”, entesos com a privatització, és un exemple clar d’aquesta manca de comprensió de la utilitat d’aquest networking públic-privat, el qual hauria de donar lloc a una utilització millor de recursos escassos, alhora que propiciar una millora de la productivitat global; i fins i tot al PERTE Salud de Vanguardia és difícil poder establir aquesta col·laboració per l’especificitat dels seus components. Sembla, de vegades, que el tan esbombat estalvi (600 euros?) que cada ciutadà que opta pel sistema privat fa al sector públic sigui motiu suficient perquè cada nit el conseller de torn resi un pare nostre perquè ningú desert de la seva pòlissa privada i acudeixi al sector públic.

En funció de tot allò descrit, sembla clara la importància del sector privat en l’àmbit de la salut i la necessitat de trobar un equilibri adequat entre els dos models.

I ara què?

(Sense cap pretensió d’estar en possessió de la veritat i només per estimular el debat).

Per intentar analitzar el possible encaix entre la sanitat pública i la sanitat privada cal anar a la major, cal remetre’s a la necessitat d’abordar un nou model de salut per a una nova societat, pendent des de fa anys, i que, ara com ara, “ni està ni se l’espera” en les oracions dels que sí que poden fer efectiva aquesta reforma. Reforma que s’ha de situar en el marc d’un nou contracte social construït a partir dels valors socials d’una societat postcapitalista, amb els ciutadans al centre (no només ex post sinó també ex abans) que no renega del capitalisme, sinó allò que vol és humanitzar-lo, transmutant el clàssic estat del benestar -en què el benestar dels ciutadans es juga entre aquests- i l’Estat a una societat del benestar -que situa, consonant amb això, com a nou component d’aquesta equació, el mercat-, de manera que el benestar de les persones s’ha de basar en el seu esforç i, quan aquest esforç no sigui suficient per fer-ho, l’Estat es responsabilitza que ningú es quedi enrere ni que hi hagi inequitat a la societat, fent realitat el principi de mercat tot el possible i Estat tot el necessari.

Òbviament, aquest esquema és vàlid no només per a la salut, sinó que és compartit per tota mena de prestacions necessàries per subvenir el benestar dels individus: educació, pensions i prestacions socials, que han d’adoptar, alhora, aquests mateixos principis i que, per tant, requereixen un tractament homogeni. En aquest context, el rol relatiu de l’Estat i del mercat, tant a l’assegurament com a la provisió, canvia, i és en aquest context on cal cercar aquest encaix del sector públic i el privat.

A l’assegurament podria ser una opció la divisió de l’actual pòlissa pública en una pòlissa bàsica que cobreixi riscos corrents i catastròfics, a càrrec del sector públic, i una complementària (que és molt necessària estimular en l’àmbit de la dependència) per a aquells aspectes menys cost-efectius a cobrir per part dels ciutadans de manera obligatòria al sector privat, de manera que la cobertura continués sent total (a l’estil del model holandès), ja que fins i tot per a aquells que no poguessin accedir a aquesta cobertura complementària seria l’asseguradora pública qui assumiria la reassegurança d’aquests ciutadans. Protegim així el risc de fractura social i racionalitzem la despesa de les famílies que paguen dues vegades per la mateixa cobertura facilitant, a més, un horitzó cert de futur a l’assegurament privat.

Pel que fa a la provisió, el model de societat del benestar, amb l’aparició del mercat a l’esquema, facilita el networking públicoprivat (tant a la pòlissa pública com a la complementària), cosa que redundaria en una eficiència global del sistema si la funció reguladora és capaç d’assegurar el mateix tracte al sector públic i privat pel que fa a les exigències d’acreditació i homologació i a la qualitat dels outcomes i outputs exigits als uns i als altres, i a la transparència dels mateixos com a condició sine qua non per a la competència públicoprivada. L’important són les condicions de la pòlissa; qui presti el servei, amb les cauteles descrites, és irrellevant.

Conclusions

El sector públic i el sector privat es necessiten l’un a l’altre i els ciutadans reclamen aquesta entesa per a una resposta millor a les seves demandes. No és cap detall menor, per respondre a aquesta demanda, la necessària transformació del sector públic que ha de passar, mantenint la titularitat pública, a regir-se pel dret privat i a aprofundir en la millora de l’Atenció Primària i el seu encaix en el model.

Però el substantiu és que els poders públics entenguin que un model de societat del benestar no és un canvi, el canvi de veritat es va produir amb la LGS del 86 que va posar els fonaments ideològics d’un model que ara necessita una reforma per mantenir aquests principis, adaptar-lo als ja esmentats nous valors socials, fent possible la seva sostenibilitat futura que amb el model actual d’Estat de benestar, per més que es digui per activa i passiva que és una línia vermella que no es pot traspassar, no es pot sostenir.

Francesc Moreu

Accés a l’article original publicat a Fundación Signo.