Cap on van els sistemes de pagament sanitaris?

Enric Agustí Fabré
Metge

Plantejar-se un article sobre els sistemes de pagament sanitaris no és fàcil i hom escriu per intentar donar un valor afegit a la múltiple literatura que hi ha sobre aquest tema. Ho intentarem! L’objectiu d’aquestes notes és doble, per una part oferir una visió macro del perquè són necessaris els sistemes de pagament, i, per altra part, plantejar una sèrie de reflexions sobre cap on haurien d’anar els mateixos en el nostre medi. Abans que res haig de mencionar dues fonts bibliogràfiques rellevants que m’han permès centrar el tema, un és el document elaborat per la Societat Catalana de Gestió Sanitaria: “Per un nou marc d’avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut”, publicat el 2022 i àmpliament discutit a les primeres jornades de Gestió Sanitaria a Catalunya. L’altre document és l’editat per ESADE i Antares Consulting sobre: “Financiar los Servicios asistenciales por actividad y resultados”, publicat el 2022. Sense mencionar altres fonts bibliogràfiques internacionals que m’han servit de base en el moment d’elaborar les propostes concretes sobre els models de pagament a Catalunya.

Parlem inicialment de quatre elements importants a l’hora de plantejar-se la creació d’un sistema de pagament:

En primer lloc, la voluntat política. Les polítiques públiques de molts països fan que l’assignació pressupostària sigui el mecanisme més fàcil, assequible i amb un control de despeses per part de l’administració. Encara que aquesta és l’afirmació teòrica, sabem que no sempre els pressupostos assignats s’ajusten als costos dels centres, i per tant cal una assignació retrospectiva posterior a fi de reequilibrar econòmicament el sistema i els centres. Tothom sap que el control pressupostari no implica que el sistema funcioni eficientment (és a dir, amb una qualitat excel·lent a uns costos raonables). En conseqüència, fa falta valor per passar d’un sistema fàcil pressupostari a una complexificació de les contraprestacions assistencials que, com a mínim, portaran més mal de cap als merament administradors “de lo público”.

En segon lloc, els sistemes d’informació han arribat a una maduresa extraordinària. Al nostre entorn avui podem disposar d’eines impensables fa unes dècades. La central de resultats de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (dades fins al 2018, no em referiré als resultats agregats de l’informe 2023) ens permeten conèixer com ho fan de bé els centres sanitaris. La gestió dels nostres centres ha d’introduir la cultura de la medicina basada en el valor. Ja ho vàrem fer d’ençà que hem treballat per millorar la qualitat, la seguretat del pacient, amb eines com la gestió de resultats, la introducció de les opinions dels professionals i els pacients (PROMS i PREMS)… que molt bé descriu i ens ensenya el Dr. Jordi Varela. Com a exemple, avui podem conèixer quina és la severitat de les patologies ateses, quins són els indicadors de mortalitat, reingressos i de taxes d’infeccions dels hospitals. Sabem què ens diuen els pacients sobre com han estat atesos als nostres centres. I també podríem conèixer quina ha estat la morbiditat atesa a les Àrees Bàsiques de Salut (ABS). Vàrem ser pioners a introduir el factor morbiditat en l’assignació capitativa i hem pogut mostrar al món que la mesura de la morbiditat és possible. No he vist actualitzacions del factor morbiditat en l’últim informe de la central de resultats en l’Atenció Primària (AP). Reitero, pocs països poden arribar a tindre un coneixement tan complet pel que fa a activitat, complexitat, qualitat, despeses i consums; el que cal fer és aprofitar-ho.

En tercer lloc, els sistemes de pagament tenen un fi, determinat normalment per l’administració que els ha d’introduir. Tenim tan assimilat el fet de pagar per activitat, per càpita o bé per pressupost que el que fem de fer és una visió més macro del perquè s’està pagant així. Hem de tenir en compte que la introducció d’un sistema de pagament segueix la llei de la física clàssica: “a tota acció segueix una reacció”, i no sempre en el sentit que es desitja. Al nostre país tenim exemples d’acció/reacció. Val la pena reflexionar sobre la nostra història de més de quaranta anys de contractació.

• L’any 1981 vàrem rebre les transferències sanitàries, el sistema de pagament era un pagament per pressupostos tant als hospitals “propis” (altrament dits de gestió directa) com als concertats. El Departament de Salut va introduir el famós pagament per estades, la Unitat Bàsica Assistencial (UBA), l’any 1986; és a dir, es va començar a pagar per activitat als centres concertats pensant que probablement els hospitals podrien ser més productius (els centres “propis” varen continuar amb una assignació pressupostària fent un contracte ombra d’assignació basada en UBA que va permetre homogeneïtzar els outputs hospitalaris).
• A partir de l’any 1989 va ser un fet la codificació de les altes mitjançant la introducció del Conjunt Mínim Bàsic de Dades Hospitalàries (CMBD-AH). Això va permetre que es pogués conèixer les principals dades referents a les altes hospitalàries. Aquest avenç en el sistema d’informació va implicar un salt qualitatiu que ens va permetre basar el sistema de pagament d’hospitals en els dos factors ja coneguts com són la complexitat atesa i l’estructura dels centres. Aquesta modificació substancial va començar a aplicar a partir dels anys 1995 i 1996 per part dels rectors del nostre sistema sanitari. I ens va permetre conèixer, a més del nombre de pacients, la gravetat i poder treballar sobre una sèrie d’indicadors de qualitat bàsics en els tres nivells de gestió actuals. Destacaria sobretot la introducció dels conceptes d’eficiència assistencial, per exemple, el fet que pagar per alta implica que la Cirurgia Major Ambulatòria (CMA) i les tècniques complexes ambulatòries han permès que actualment hi hagi més d’un 60% de taxa de substitució quirúrgica als nostres hospitals. Es pot assegurar que un pagament per estada no hagués pogut millorar tant l’atenció sanitària com els que es van produir en aquest canvi de model de pagament. Amb petites modificacions el sistema de pagament d’hospitals encara és vigent avui, quasi trenta anys després de la seva introducció.
• Respecte al pagament de l’AP els factors que s’han pogut introduir com a ajust del risc en l’assignació a les ABS han estat conseqüència de la millora dels sistemes d’informació. Ja he comentat que tenim la gran sort de poder conèixer la morbiditat atesa, i haig de dir que amb motiu de dissenyar algun sistema de pagament per càpita a Amèrica Llatina el model d’assignació per risc de l’a ‘AP ha estat un objectiu cap on ha d’anar un millor repartiment capitatiu.
• El model de pagament de malalt post agut a Catalunya no ha tingut cap evolució des dels anys noranta, ja que la millora dels sistemes d’informació no ha tingut el mateix nivell de desenvolupament. En general, l’atenció al malalt ingressat a les unitats de mitja i llarga estada està lligat al pagament per estades modulades per un índex de complexitat de les cures, el Resource Utilisation Groups (RUG). L’activitat lligada al malalt subagut sí que es paga per alta, però no lligada a la casuística sinó a un preu per pacient establert prèviament.
• Pel que fa al pagament dels dispositius assistencials de la xarxa de salut mental, en general es continua pagant per pressupost, únicament es paga per una mena de sistema UBA els malalts ingressats en les unitats específiques.
  

En quart lloc, “last but not least”, un sistema de pagament és una estructura dinàmica. La complexitat dels sistemes d’informació en totes les seves facetes (visió holística, visió assistencial, qualitat del procés, qualitat de resultats, medicina basada en valor…) fa que necessitem estar al dia dels coneixements que poden aportar-nos. Hem de conèixer les eines que disposem si volem aprofitar-les en bé de les persones a les quals hem d’atendre en els nostres centres. És probable que la intel·ligència artificial (IA) faci que aquest paràgraf anterior quedi relegat a l’oblit en poc temps, però mentrestant, treballem per crear una IA generativa que ens ajudi a la nostra presa de decisions.

En aquesta segona part em permeto escriure unes quantes idees que podrien ser d’utilitat en el moment de replantejar-se un model de pagament. I són les següents:

A. Integralitat en l’atenció al pacient. Encara que els models de pagaments siguin fragmentaris, el comprador de serveis ha de tindre en compte que s’han d’interaccionar els uns amb els altres a fi de poder aconseguir una atenció integral. No oblidem que el futur dels nostres sistemes d’atenció a les persones passa per una visió social i sanitària d’aquestes. Doncs, tots aquests elements han d’estar incorporats en les bases del model.

B. Reconèixer la labor dels professionals i l’asimetria d’e ‘informació inherent al sistema sanitari. No ens hem de quedar únicament en la visió macro dels diferents apartats dels sistemes de pagament. Un sistema de pagament orientat a l’activitat amb un sistema retributiu de salari fix pot anular els efectes del sistema d’assignació financera. Hem de tindre en compte que s’hauria de traslladar als professionals de les organitzacions sanitàries tots els resultats que s’obtinguin per una bona praxi. I no ha de ser només un plec d’intencions, s’ha d’aprofundir des de la meso i micro gestió en introduir els professionals en la presa de decisions amb els corresponents incentius quan corresponguin.

C. Hospitals d’aguts

D. Atenció Primària de Salut

1. Evidentment hem de continuar pagant, en la seva part més important, mitjançant una capitació. Penso, com ja he dit abans, que hauríem de replantejar el pes dels factors que intervenen en l’assignació de cada ABS. S’hauria d’incrementar el pes de la morbiditat atesa en el pagament. El nostre sistema d’informació és capaç d’indicar als equips assistencials la seva càrrega de treball que han tingut (i que presumiblement tindran) depenent de l’atenció a persones amb malalties molt prevalent i/o malalties cròniques. A ningú se li escapa que ABS amb major nombre de pacients amb més necessitats implicarà més llocs de treball assistencials. I, per tant, han de rebre més assignació que aquells centres que presentin una morbiditat atesa menor.
2. Pagament per resultats. Tal com hem dit a l’apartat referent als hospitals d’aguts el pagament per resultats és especialment rellevant en l’assignació de l’atenció primària de salut. El pagament per resultats és important per passar d’una assignació merament pressupostària (el pagament 100% per càpita sense lliure elecció) a una assignació amb uns valors en salut, fonamentals en el nostre sistema. Val a dir que, són importants en aquest apartat:
   1. El paper del Pla de Salut, que cada edició té més rellevància en la introducció d’objectius quanti-qualitatius en salut
   2. La visió integral de l’atenció; i per tant pensar en aspectes socials d’atenció a les persones
   3. Com a eix del sistema els resultats en salut han d’estar absolutament interaccionats amb les diferents xarxes assistencials del SISCAT
      En conseqüència, la meva proposta seria augmentar el pes del pagament per resultats en salut a la xarxa de A.P. fins, com a mínim, un 20% a 30% del total de l’assignació per ABS.
3. Es podria pensar en la introducció d’una part del pagament de la AP lligada a activitat com incentiu a una millor atenció a les ABS.

E. Atenció de malalts postaguts.

1. Pagament per resultats. Evidentment, hi hauria d’haver un pagament per resultats que sobretot tingues en compte aquells indicadors adients per conèixer la bona praxi i també la integració amb la resta de les xarxes sanitàries. Val a dir que, la interacció amb la xarxa d’atenció social aquí juga un paper determinant i que s’haurien de buscar aquells indicadors útils per millorar l’atenció a aquestes persones ingressades. Igual que a la resta de xarxes la nostra proposta és incrementar el percentatge del pes del pagament com a mínim fins a un 20% a 30%.
2. Malalts subaguts. Aquest tipus de malalt creiem que hauria de rebre un pagament per casuística, modulada per algun tipus de classificació d’intensitat de cures.
3. Pel que fa al pagament dels malalts ingressats en unitats de curta i mitja estada s’hauria de replantejar el pagament pel que fa a la posada al dia (o bé replantejar-se) del sistema RUG. Probablement, inicialment s’hauria de continuar pagant per estades modulades. Però és important i urgent una millora dels sistemes d’informació sempre pensant en què les cures i la interacció social són eixos importants en aquesta xarxa assistencial.

F. Xarxa de salut mental.

En fi, espero que aquestes reflexions sobre els sistemes de pagament hagin estat d’utilitat als lectors, aquest era l’objectiu.

Agraeixo les observacions que els doctors Olga Pané i Jordi Varela han fet al manuscrit. Gràcies pel seu coneixement i el seu temps.