El Cercle de Salut envia al·legacions al Projecte de Llei de Gestió Pública i Integritat del Sistema Nacional de Salut

El Cercle de Salut ha enviat un document amb al·legacions a través de la consulta pública sobre el Projecte de Llei de Gestió Pública i Integritat del Sistema Nacional de Salut que pretén legislar sobre els models de gestió del Sistema Nacional de Salut.

A continuació reproduïm el text enviat pel president del Cercle, Enric Limon:

E X P O N E:

Que, según ha tenido conocimiento, el Ministerio de Sanidad, a través de la Secretaria de Estado de Sanidad, ha sometido al trámite de consulta pública, con arreglo a lo establecido en la Orden PRE/1590/2016, de 3 de octubre, el Proyecto de Ley de referencia para habilitar la participación pública en el proceso de elaboración normativa a través del portal web de ese Departamento Ministerial a efectos de que ciudadanos, organizaciones y asociaciones que lo consideren oportuno puedan hacer llegar sus opiniones y comentarios en relación con la información relativa a esa iniciativa legislativa que ha hecho pública dicho Ministerio y, concretamente,:

1. Los antecedentes de la norma.
2. Los problemas que se pretenden solucionar.
3. La necesidad y oportunidad de su aprobación.
4. Los objetivos de la norma, y
5. posibles soluciones alternativas regulatorias y no regulatorias.

Analizada la información facilitada al efecto, la Associació Cercle de Salut, a través de su Junta Directiva que tengo el honor de presidir, con el objetivo de trasladar a ese Ministerio de Sanidad su posición acerca de dicha iniciativa legislativa, emite las siguientes

A L E G A C I O N E S:

Primero.- Sobre los problemas que se pretenden solucionar con la nueva norma

La documentación puesta a disposición por el Ministerio de Sanidad para sustanciar el presente trámite dibuja un escenario casi dantesco en el Sistema Nacional de Salud como consecuencia de la aplicación de la legislación que permite la gestión de la sanidad pública por las empresas privadas, en sus distintas formas, con la entrada, dice, de lógicas de funcionamiento comercial y la necesidad de obtener beneficios empresariales. Además, añade, la formalización de los distintos modelos de relación contractual entre las administraciones públicas y las empresas privadas, bajo el amparo de la legislación vigente, han abundado en elementos indeseables para el sistema sanitario público como:

• La pérdida de capacidad de control en la gestión por parte de las administraciones públicas.
• El blindaje diferencial de los contratos con el sector privado, lo que ha redundado en la necesidad de repercutir doblemente las restricciones presupuestarias sobre los hospitales públicos.
• Creación de sistemas paralelos de derivación entre centros sanitarios.
• Incapacidad de las administraciones públicas de revertir decisiones en materia de privatización de la gestión llevadas a cabo por gobiernos anteriores.
• Falta de transparencia en la liquidación de los pagos por parte de las administraciones a las empresas prestadoras de servicios sanitarios contratados.

Nada de eso sucede en Catalunya donde la Ley 15/1990, de 9 de julio, establece que los centros, servicios y prestaciones sanitarios se pueden gestionar mediante cualesquiera formas de gestión, directa, indirecta o compartida admitidas en Derecho, de modo que en cada supuesto el Servei Català de la Salut (CatSalut) pueda determinar la forma de gestión más adecuada atendiendo a las circunstancias concurrentes, en el bien entendido que todos los centros, servicios sanitarios, cualquiera que sea su titularidad y forma de gestión, están sometidos a los mismos criterios de planificación, en el marco del Pla de Salut de Catalunya, para asegurar la equidad en el acceso y los objetivos de salud establecidos para cada cuatrienio en todos los niveles de la atención sanitaria; a idénticos requisitos y condiciones de autorización administrativa y de acreditación, atendiendo a su distinta tipología, para garantizar la misma calidad de la asistencia en todo el territorio del país, según el nivel asistencial al que pertenezcan; a idénticos derechos y obligaciones cualquiera que sea el instrumento contractual o convenial que les vincule con el CatSalut, incluyendo los mismos parámetros para su contraprestación, y a idénticos requisitos de evaluación asistencial y económica, debiendo someterse todos ellos a idénticos indicadores de la Central de Resultados y con sujeción a los mismos medios de inspección y control.

Segundo.- Necesidad y oportunidad de la aprobación de la iniciativa legislativa que nos ocupa

A la vista del supuestamente preocupante escenario descrito en el apartado problemas que se pretenden solucionar con la nueva norma, en el apartado necesidad y oportunidad de su aprobación se indica lo siguiente:

• Concurre en la actualidad la necesidad de establecer de forma clara la prioridad absoluta de la gestión pública en la prestación de los servicios sanitarios, así como el alcance, los procedimientos, la transparencia, la rendición de cuentas y el tipo de entidades que podrían optar a la formalización de contratos con las administraciones públicas en este ámbito, y bajo qué condiciones.
• Se tiene por objetivo incorporar al marco legislativo elementos relacionados con la integridad de la gestión del Sistema Nacional de Salud y la prevención del fraude en el mismo.
• Por último, se pretende dar respuesta a la necesidad de reforzar normativamente diferentes aspectos relacionados con las garantías, el control, y el seguimiento en materia de contratación en el Sistema Nacional de Salud, aspectos que han tomado especial relevancia tras algunos casos de irregularidades ocurridos en los últimos años.

Frente a la terapia indicada para hacer frente al diagnóstico presuntamente dramático que se ha apuntado, y que en Catalunya, como decimos, no se atina a entrever, ese Ministerio aboga fundamentalmente por una solución como es “la prioridad absoluta de la gestión pública” que, a nuestro entender, responde a un análisis reduccionista y es, a todas luces, ineficaz e impracticable.

En efecto, los problemas sistémicos de los servicios de salud, acentuados en la post-pandemia por la escasez de profesionales, la precariedad de las condiciones salariales y laborales, su creciente burnout, el éxodo de talento al exterior y la dificultad manifiesta de las administraciones sanitarias para cubrir determinados destinos en el territorio, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria de Salud (APS), tal como se ha puesto de manifiesto en los últimos años en distintos territorios del Estado, lo que podría derivar en la inequidad en el acceso a los distintos niveles de la asistencia sanitaria y, en particular, al ámbito de la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) y a determinadas especialidades, aumentando las listas de espera, en un marco de infrafinanciación endémica que mina el sostenimiento del Sistema Nacional de Salud pudiendo perjudicar, además, la calidad de la asistencia sanitaria, todo ello unido al progresivo envejecimiento de la población y la cronificación de las enfermedades que exigen medidas de integración de los servicios sanitarios y sociales para la adecuada atención de las necesidades asistenciales de la ciudadanía, lo que constituye un escenario ciertamente complejo que es de muy difícil solución para aquellas administraciones sanitarias y, aún en mayor medida, cuando éstas gestionan los centros y servicios sanitarios mediante la gestión pública directa funcionarial o estatutaria, habida cuenta la hiperregulación y la rigidez del régimen jurídico público que hipoteca la adopción de soluciones innovadoras en el Sistema Nacional de Salud y, en general, en los servicios públicos de atención a las personas; el sobrecoste económico y el esfuerzo procesal que requieren en un marco de gestión pública funcionarial o estatutaria los cambios en el orden operativo y funcional que es necesario introducir para adaptar los servicios y las prestaciones a la evolución permanente de las necesidades asistenciales a la que venimos asistiendo, en especial en la etapa post-pandémica y, en general, el mayor coste que supone para las administraciones públicas el Capítulo I de las instituciones sanitarias de gestión pública directa, lo que las hace menos sostenibles.

Por lo demás, la priorización de la gestión pública directa o, como se pretende, la reversión de la gestión indirecta por personas de naturaleza jurídico-privada, resulta impracticable en determinadas nacionalidades y regiones, como es el caso de Catalunya, nacionalidad en la que el mapa de proveedores de servicios sanitarios financiados públicamente se caracteriza por un elevado contingente de instituciones sin ánimo de lucro y entidades de economía social y solidaria (asociaciones, fundaciones, mutualidades, instituciones religiosas, cooperativas y sociedades de profesionales), muchas de ellas de rancia trayectoria secular, que han surgido, fruto del esfuerzo colectivo de la sociedad civil, para hacer frente a la histórica falta de inversión del Estado en dispositivos sanitarios y asistenciales.

Tanto es así que la mayor parte de los centros de atención especializada (80%), de atención sociosanitaria (90%), de atención a la salud mental (80%) y de atención a las personas drogodependientes (90%), así como una parte nada desdeñable de los centros de atención primaria y comunitaria (25%) son en Catalunya de titularidad o están gestionadas por entidades jurídico-privadas, como es el caso del Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues de Llobregat, el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el Hospital Mútua de Terrassa, el complejo asistencial Althaia de Manresa y muchos de los hospitales comarcales diseminados por todo el territorio de Catalunya, e instituciones como la Fundació de Gestió Sanitària de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, la Fundació Sant Pau i Santa Tecla de Tarragona, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, la Orden de las Hermanas Hospitalarias, la Mutua de Terrassa, el Instituto Pere Mata de Reus, el Instituto Guttmann, la Fundació ACE, la Fundació Cardenal Vidal i Barraquer, la Asociación Bienestar y Desarrollo y las entidades de base asociativa sanitarias (EBAs), por citar algunos de los muchos ejemplos que existen en Catalunya, no sólo son entidades cuyos dispositivos sanitarios gozan de unos resultados asistenciales y económicos notables, sino que en muchos casos atesoran siglos de historia y están profundamente enraizadas en el territorio y en la comunidad respectivos, por cuyo motivo cualquier intento de reversión o “republificación” sería impensable y abiertamente rechazado por los ciudadanos y ciudadanas a los que sirven, además de una pérdida irreparable para la sociedad civil de este país.

A mayor abundamiento, los artículos 148.1.21ª y 149.1.16ª de la Constitución de 1978, así como el artículo 162 del Estatuto de Autonomía de Catalunya, atribuyen al Estado las bases y la coordinación general de la sanidad interior y la Generalitat de Catalunya la competencia relativa al “desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica en materia de sanidad interior” y, dentro de este marco de competencias, “la ordenación, la planificación, la determinación, la regulación y la ejecución de las prestaciones y los servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud mental de carácter público en todos los niveles y para todos los ciudadanos”, lo que entraña de modo inequívoco la determinación de la forma de gestión de los servicios públicos sanitarios.

Así lo ha entendido el Tribunal Constitucional ya desde sus Sentencias del Pleno nº 1/1982, de 28 de enero; 32/1983, de 28 de abril, y 43/1983, de 20 de mayo, sobre la distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia de sanidad, que han dado lugar a una reiterada y constante jurisprudencia de la que son exponentes destacadas en lo que aquí interesa las Sentencias del Pleno del mismo Tribunal 84/2015, de 30 de abril, según la cual los artículos 41 y 43 de la Constitución no imponen en modo alguno la gestión pública directa, y 68/2021, de 18 de marzo, sobre la potestad de autoorganización, tal como nos recuerda la Pra. Josefa Cantero, Catedrática de Derecho Administrativo de la Universidad de Castilla-La Mancha y expresidenta de la Asociación Juristas de la Salud (AJS) y de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), en un artículo publicado hace pocos días en el blog de esta asociación precisamente al hilo de la cuestión que nos ocupa,  y en el que se fundamenta nuestro posicionamiento de firme rechazo ante la iniciativa legislativa objeto de análisis, entre otros razonamientos expuestos anteriormente.

Es más, desde el punto de vista estrictamente jurídico, la pretensión de blindar la gestión pública directa como prioridad absoluta en las formas de gestión de los servicios sanitarios públicos que persigue la iniciativa legislativa que nos ocupa es absurda y está inevitablemente abocada al fracaso, por cuanto, a la vista de la sólida y reiterada jurisprudencia del Tribunal Constitucional sobre la distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia sanitaria, las Cortes Generales no pueden establecer como básico un precepto que tenga dicho objeto porque ello supone una vulneración flagrante de los artículos 148.1.21ª y 149.1.16ª de la Constitución de 1978 por no ajustarse a la noción material de bases en materia de sanidad, tal y como la ha definido con todo rigor el Tribunal Constitucional, de tal modo que, siendo dicho precepto inconstitucional, es nulo de pleno derecho y, por tanto, debe entenderse que no ha nacido al mundo del Derecho o, lo que es lo mismo, que es inexistente, por cuyo motivo las disposiciones contenidas en muchas de las leyes de creación de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas que prevén la posibilidad de recurrir a una diversidad de formas de gestión directas, indirectas o compartidas para la provisión de los servicios sanitarios no se verían en modo alguno desplazadas por la nueva Ley que pretende promover el Ministerio de Sanidad de España, por más que las Cortes Generales la declare básica, por no tener el Estado competencia alguna para dictarla al tratarse de una competencia reservada a los Parlamentos autonómicos.

En este sentido, debe recordarse que el artículo 7.2 de la Ley 15/1990, de 9 de julio, de ordenación sanitaria de Catalunya, precepto cuyo texto transcribe literalmente la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, constituyendo su contenido sustancial, es muy anterior en el tiempo a esta Ley (tanto es así que el actual mapa de proveedores de asistencia sanitaria pública de Catalunya se conformó al amparo de aquel precepto sin tener que fundarse en esta Ley básica) y, en consecuencia, la derogación de ésta última por la Ley que ese Ministerio pretende promover no afectaría a la organización y gestión del Sistema Sanitario  Integral de utilización pública de Catalunya, máxime teniendo en cuenta que, de aprobarse por las Cortes Generales, nunca nacería al mundo del Derecho, ni produciría efecto ninguno por inconstitucional.

Y es que, en definitiva, no se puede ir en contra del signo de los tiempos, ni de la impronta que marca la Unión Europea, organización en la que se encuadran los países de nuestro entorno socioeconómico, por más que lo pretenda ese Ministerio. Prueba de ello es que las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero, relativa a la adjudicación de contratos de concesión y sobre contratación pública, respectivamente, atribuyen a los Estados miembros y a los poderes subestatales que gozan de competencias plenas para la gestión de los servicios de atención a las personas (sanitarios, sociales y educativos), como es el caso de las Comunidades Autónomas, un amplio margen de maniobra para regular la provisión de dichos servicios mediante concesiones de servicios, contratos de servicios y contratos reservados a entidades de economía social y solidaria o sin ánimo de lucro (art. 77 de la Directiva 24/2014/UE) para cuya adjudicación sólo se exige la observancia de los principios de transparencia e igualdad de trato, así como formas de gestión no contractuales como son, en el caso del Estado español, los convenios singulares de vinculación al Sistema Nacional de Salud (artículo 67 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad), los conciertos sociales, la gestión delegada, la simple financiación de estos servicios por medio de subvenciones o la concesión de licencias o autorizaciones a todos los operadores que cumplan las condiciones previamente establecidas, sin límites ni cuotas, siempre que se garantice una publicidad suficiente y se ajuste a los principios de transparencia y no discriminación (considerando 114 de la Directiva 24/2014/UE), todo ello atendiendo a la condición de servicios públicos de interés general de carácter no económico que reconocen el artículo 106.2 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea y el artículo 2 del Protocolo nº 26 del Tratado de Lisboa a los servicios de atención a las personas y con la finalidad de articular la colaboración público-privada y público-social en la prestación de dichos servicios, cuyo sostenimiento excede de la capacidad de acción de los poderes públicos y requiere de la sinergia de los operadores sociales y económicos, a los que hay que exigir una colaboración leal en términos de igualdad de requerimientos y obligaciones que a los operadores públicos y garantizar una contraprestación por sus servicios que sea razonable y sostenible.

Por lo demás, la asociación a la que me honro en representar entiende que en La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, así como en la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de contratos del sector público, se contienen los mecanismos y resortes necesarios para garantizar la moralidad de los proveedores de servicios sanitarios en virtud de los oportunos contratos y concesiones para garantizar la integridad de dichos proveedores en la ejecución de los oportunos contratos y concesiones de servicios y, en su caso, corregir y sancionar de forma adecuada, a nuestro modo de ver, cualquier posible incumplimiento legal o contractual que ponga en tela de juicio la integridad del contratista o el concesionario.

Por todo ello,

S O L I C I T A:

Que tenga por presentado este escrito y, en sus méritos, por evacuado el trámite de consulta pública del PROYECTO DE LEY DE GESTIÓN PÚBLICA E INTEGRIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (versión de 15.11.2021), previsto en el artículo 133 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común, y tomando en consideración y haciendo suyas las alegaciones que se vierten en el mismo, por ese Ministerio de Sanidad se desista de elaborar y tramitar el Proyecto de Ley objeto de consulta pública.