Estat o Societat del Benestar? El cas particular de la salut

Francesc Moreu Orobitg
Enginyer Industrial, expert en Polítiques de Salut i Soci director de Moreu i Associats

Introducció

L’Estat de Benestar va néixer a Europa al començament del segle passat amb les propostes de Bismarck i Beveridge. El seu desenvolupament va ser lent i, a més, les dues guerres que va patir Europa entre el 1914 i el 1945, van alentir encara més el seu desenvolupament.

A partir de 1945 i amb una majoria de partits de democràcia cristiana en el poder la seva extensió es va accentuar, però no és fins a la sortida de la crisi del 73 amb l’aparició d’uns nous valors socials sorgits del Maig del 68 francès, “sota les llambordes està la platja” i “siguem realistes demanem el que és impossible” donant lloc a una societat utòpica, col·lectiva i comunitària que va fer seu el principi que la Salut (pilar fonamental de l’Estat de Benestar) no té preu. A Espanya aquesta carta de naturalesa de l’Estat de Benestar es va produir amb un retard de 10 anys, el 82 com la victòria del PSOE a les eleccions generals d’octubre d’aquest any.

Simplificant, l’Estat de Benestar clàssic pretén col·locar tothom, amb independència de quin és el seu bressol, en la mateixa línia de sortida a l’inici de la carrera de la vida, i per això postula una educació universal, pública i gratuïta per a tots, intentant evitar “que sabent com és el teu bressol, se sàpiga com és la teva tomba”. Tracta de protegir a més tots aquells que durant la seva peripècia vital pateixen infortuni, i per això incorpora a les seves prestacions la Sanitat (posteriorment s’hi va afegir l’atenció a la dependència), la protecció davant de la pèrdua del lloc de treball i un sistema de pensions que possibiliti una vida digna quan finalitzi l’etapa laboral.

En aquest context, la responsabilitat del benestar dels ciutadans, d’acord amb el dret de ciutadania, l’assumeix l’estat. La seva base financera és essencialment a través dels impostos en el cas espanyol i en un model de CCAA, com el nostre, els drets dels quals es defineixen centralitzadament i la gestió d’aquests es delega a les CCAA esmentades que essencialment són gestores de l’Estat de Benestar.

L’Estat de Benestar a Espanya

La participació de l’Estat de Benestar espanyol al PIB és quatre punts inferiors a la mitjana de la UE (23% versus 27%) mentre que el seu pes és pràcticament igual en la despesa pública (50,6% versus 51,5%). Si ho desagreguem veiem que en pensions estem un punt per sobre de la UE, a Sanitat (més la Dependència associada) dos punts per sota, al mateix nivell en educació, un punt per sobre en l’ajut a la desocupació i tres punts per sota pel que fa a prestacions socials, habitatge i ajuda a les famílies etc.

La crisi de l’Estat de Benestar a Espanya

A més d’estar per sota de la mitjana europea, l’Estat del Benestar espanyol, per molt que es digui dia rere dia que el manteniment d’aquest és una “línia vermella” i que l’“escut social” és la millor garantia de la seva continuïtat, el cert és que l’Estat del Benestar, tal com avui està concebut, està en risc i no només pels problemes de finançament, certs i greus (vegeu com a problema afegit la més que probable necessitat d’incrementar avui la despesa en Defensa), sinó també pels importants canvis demogràfics (endògens i exògens) que ha d’afrontar i pels canvis de valors socials que sustenten el contracte social en què es basa.  

Es tracta, doncs, amb ambició, però de manera raonada i raonable, plantejar-se la seva refundació per permetre no només la seva pervivència en el nou escenari que s’albira sinó també d’avançar en la convergència amb la mitjana de la UE sense renunciar a revisar els desajustos a la seva composició.

Què fer per aconseguir-ho?

No es pot analitzar la situació d’Estat de Benestar com un tot, sinó que cal fer-ho per a cadascun dels components en funció de les variables explicatives; la seva resposta a l’equitat, les prestacions que ofereix, accessibilitat i els recursos de què disposa per complir les seves promeses de valor. Des d’aquesta òptica, la situació no és la mateixa en pensions que en educació, sanitat o prestacions socials.

En general i des de l’òptica dels recursos, tractar d’incrementar la seva participació en el PIB, sense impactar en la despesa pública, sembla difícil imaginar que això sigui possible quan el dèficit de l’Estat supera el 3% del PIB, ni tampoc sembla raonable pensar en un increment de la pressió fiscal que pateixen els ciutadans, sobretot els més desafavorits, quan fins i tot el salari mínim està subjecte a l’IRPF per la qual cosa l’eficiència, macro, meso i micro, tant en el seu model com en la gestió de les prestacions és essencial, partint de l’èmfasi en l’increment de la productivitat del país, amb traducció en una millora dels nivells salarials i una major exigència que paguin més els que més tenen, ja té poca defensa, a títol d’exemple, que la banca que ha guanyat en el 2024 més que mai bàsicament a conseqüència de l’increment dels tipus d’interès directament repercutits als seus clients es queixi per pagar un impost extraordinari que no arriba al 5% d’aquests beneficis, com a base possibilista de comptar amb majors recursos.

No oblidar la recerca d’un equilibri entre les polítiques d’immigració i el foment de la natalitat autòctona i el suport de tota mena a les famílies amb aquesta finalitat. Tot això acompanyat d’una forta pedagogia sobre la responsabilitat individual sobre el benestar via l’esforç com a base de la participació del mercat com a complement en segons quin tipus de prestacions.

De l’Estat a la societat de Benestar

El nostre model d’Estat de Benestar, en les línies bàsiques, és el que es va donar a principis dels 80 i que en els seus grans traços és el vigent avui. N’hi ha prou per il·lustrar-ho que la Llei General de Sanitat no ha patit canvis substantius des de la seva promulgació el 1986.

No es tracta de posar en qüestió les bases ideològiques de la seva carta de naturalesa sinó d’adaptar-les a la realitat d’avui a partir d’un principi fonamental que és passar d’un model d’Estat del Benestar a un de Societat del Benestar que incorpori a més dels Ciutadans i l’Estat com a responsables del benestar d’aquells al Mercat, al qual hauran d’apel·lar per obtenir alguna de les prestacions que necessitin, potenciant amb això la responsabilitat  de les persones en la cerca del seu benestar, sense deixar per això que ningú quedi enrere quan malgrat la responsabilitat en els seus estils de vida i en el seu esforç per propiciar-ho no puguin aconseguir-ho, devent llavors l’Estat, assumir el seu rol de garant d’aquest Benestar amb caràcter subsidiari en un model social postcapitalista de més protagonisme de les persones davant de l’Estat.

S’equivoca qui pugui pensar que és un model que busca privatitzar les prestacions bàsiques de l’Estat del Benestar en detriment de l’equitat, ja que del que es tracta és de reforçar el rol de les persones davant de l’Estat concordant amb la seva demanda de protagonisme com a societat, com a propietaris i com a clients alhora que es legitima el rol dels serveis públics per la seva eficàcia com a garant.

El conjunt de prestacions que intenten garantir el benestar dels ciutadans s’ha de basar en els mateixos principis. No es pot aplicar un criteri diferent de la Salut o a l’Educació o a les Pensions.

La seva traducció al sector salut

En el cas de la Salut, la universalitat (amb alguna excepció) està assegurada, la cartera de prestacions ho cobreix pràcticament tot i el problema rau bàsicament en el valor del model en tractar-se d’un model de Sanitat, que no de Salut i en una accessibilitat amb llistes d’espera causants d’insatisfacció dels ciutadans.

L’objectiu bàsic en l’àmbit de la Salut seria cobrir en primera instància el gap de dos punts de PIB (un per a la sanitat i un altre per a la Dependència) que ens separa de la mitjana de la UE amb l’objectiu d’avançar cap a la mitjana dels països als quals ens podem comparar, sense que això impliqui un increment de la despesa pública per mor d’un model més eficaç i una gestió dels seus dispositius més eficient en el context de la Societat del Benestar.

Per això, d’acord amb un concepte de salut global (determinants econòmics, socials, mediambientals i excel·lència dels serveis sanitaris) donar carta de naturalesa a la salut a la qual podem aspirar com l’equilibri entre riscos i els recursos de què disposa, comptant amb els ciutadans que es responsabilitzen en la mesura que els toca de portar un estil de vida higiènic i en funció de tots. la vida, la cronicitat i la dependència.

Reestructurar la pòlissa pública en una pòlissa pública bàsica que doni cobertura als riscos corrents i catastròfics i una complementària per al que quedi fora de la pòlissa pública (prestacions menys cost/efectives) a ser cobertes obligatòriament en el sector privat amb reassegurança pública als que malgrat que el seu esforç no puguin accedir-hi a ella, fi i efecte de “reutilitzar” els recursos que els ciutadans fan servir per cobrir allò que ja els cobreix la pòlissa pública. Fomentar l’aparició i l’afiliació a assegurances complementàries de dependència a l’entorn privat, paral·lelament a l’adaptació de la llei de Dependència al rol que aquesta ha de jugar en un entorn d’allargament de la vida i cronicitat basat en el manteniment a la llar més que la substitució per la prestació residencial. Les assegurances privades de dependència només seran d’interès per al mercat amb una assegurança pública bàsica potent en equilibri amb generar interès als ciutadans per subscriure-ho.

Networking públic privat en la prestació de serveis i paral·lelament a això situar els recursos públics, mantenint la titularitat pública sota la cobertura del dret privat per facilitar-ne la gestió i la competència amb el privat que generaria eficiència.

Incorporar d’entrada als pressupostos de partida els dèficits sistèmics derivats d’un finançament insuficient, són uns diners que ja estan al sistema i que tossudament no s’incorporen a priori quan ho fan sistemàticament com a dèficit i davant “el que no pot ser, no pot ser i a més és impossible” no anima a una gestió excel·lent. Fer del finançament en Salut un model finalista desconnectat de l’economia cíclica.

Conclusió

Defensar l’Estat de Benestar no és un eslògan per al consum clientelar, sinó una obligació dels poders públics de cara a tots els ciutadans i exigeix ​​un pacte d’Estat entre totes les formacions polítiques, i per això és imprescindible reformular el Contracte Social entre els ciutadans i l’Estat. És a partir d’aquí quan, posades les bases i amb mirada llarga, podrem començar la refundació d’un model d’èxit avui, però que ens serveix per al futur i la base del qual demà no és altra, al meu criteri, que passar de l’Estat de Benestar a la Societat del Benestar.

Aquest article ha estat publicat anteriorment a Fundación Signo, a data d’11 de març de 2025