La bona governança de les xarxes d’entitats proveïdores de serveis de salut (1)

Un dels paradigmes actuals per desenvolupar el sistema de salut i superar les deficiències que pot tenir en la provisió de serveis de salut als ciutadans, és el treball en xarxa.

Per a l’assoliment de molts dels  objectius del Pla de Salut de Catalunya 2016-2020 com són: el desenvolupament de models d’atenció integrals i integrats centrats en les persones amb malalties cròniques i necessitats complexes, l’afavoriment de l’accessibilitat i el contínuum que no vol dir altra cosa que cada pacient sigui tractat quan toca i allà on toca,  l’abordatge de pràctiques compartides entre professionals i proveïdors, el redisseny dels equips i dels dispositius assistencials des d’un enfocament territorial i poblacional, el disseny i implementació de rutes assistencials, la integració dels sistemes d’informació i fins i tot la compra agrupada,  és condició necessària la complicitat de tots els proveïdors de serveis de salut en el territori que s’ha de manifestar en la seva coordinació o integració amb el grau d’intensitat que en cada cas es requereixi, constituint xarxes formals de cooperació.

Cal parar-nos a reflexionar com  abordar el tema de la bona governança d’aquestes  xarxes d’entitats proveïdores i per això hem de partir del següent axioma: No hi ha un model universal de governança.

El sistema de salut català es caracteritza per la seva diversitat, complexitat i dinamisme la qual cosa dificulta l’establiment d’una única definició de xarxa assistencial, un únic model de composició de les xarxes i, en conseqüència, un únic model de governança.

Definicions de governança n’hi ha moltes, el Diccionari de la Reial Acadèmia de la Llengua (XXI Edició) la defineix com: l’art o la manera de governar que es proposa com a objectiu la consecució d’un desenvolupament econòmic, social i institucional durador, promovent un sa equilibri entre l’Estat, la societat civil i el mercat de l’economia.

Les xarxes assistencials les conformen un conjunt estable de relacions de naturalesa no jeràrquica i interdependent que vinculen a una diversitat de proveïdors de serveis de salut que comparteixen interessos i objectius i intercanvien recursos o en generen de nous per a la millora de la salut de la població que atenen, per la via de la cooperació.

En contextos de creixent complexitat com el de la sanitat són necessàries formes de governar  més cooperatives en què, mitjançant una actuació en xarxa, els actors públics i privats participen conjuntament i cooperen en la provisió de serveis de salut. En una xarxa la governança l’hauríem de concebre com el conjunt de normes (legals, convencionals i contractuals), principis i valors que regulen la interacció entre els seus membres que tenen per objectiu comú la recerca de l’interès general.

Els atributs essencials d’una xarxa assistencial són els següents:

• Població i territori assignats que han d’estar ben definits.
• Conjunt d’establiments de salut que han d’incloure tots els nivells assistencials, inclosa la salut pública.
• Mecanismes de coordinació assistencial que han de garantir el contínuum.
• Sistemes d’informació integrats o, almenys, interoperables.
• Un sistema de governança únic per a tota la xarxa amb objectius propis:
  • Prestar serveis de salut de manera contínua a una població determinada.
  • Millorar l’accessibilitat als serveis.
  • Evitar la duplicació dels serveis
  • Reduir els costos de producció.
  • Millorar l’eficiència entesa com a capacitat resolutiva i la qualitat de l’atenció.

La relació entre els actors principals d’una xarxa assistencial, acceptant com punt de partida que necessàriament les seves relacions seran asimètriques,  ha de respondre més a una lògica horitzontal en què es prenen decisions com a conseqüència d’un procés d’interacció, persuasió i negociació que a una lògica jeràrquica en la qual uns imposen els seus interessos i estratègia als altres. I per sobre de tot ha d’estar basada en la confiança i ha de tenir un fort lideratge.

Transparència, participació, rendició de comptes, eficàcia, coherència i autonomia són els principis que han de guiar la bona governança més enllà dels principis d’una bona administració que són condició necessària però no suficient.

Les dues modalitats històricament contraposades  de gestió de les xarxes són la burocràcia basada en el compliment de normes assistencials i de gestió i el gerencialisme basat en el compliment d’objectius econòmics i de salut mitjançant indicadors preestablerts.

Burocràcia	Gerencialisme
Estructures jeràrquiques	Estructures flexibles
Dirigit per regles	Dirigit a objectius
Avaluació per respecte a regles	Avaluació per resultats
Centrat en tasques	Centrat en indicadors
Orientat a l’administrat	Orientat al “client”
Tendencialment centralitzador	Potencialment descentralitzador

La bona governança no és alternativa ni significa la anul·lació de la burocràcia i el gerencialisme, sinó la seva superació en aquells àmbits que resulten inapropiats. Són tres formes de governar que han de conviure.

El paper que ha de jugar l’administració sanitària en l’establiment de les xarxes de proveïdors ha de ser el de planificador, regulador i promotor sense involucrar-se directament en la gestió dels serveis de salut. 

Les entitats proveïdores per la seva part  han d’estar disposades a cedir identitat corporativa pròpia en benefici dels projectes comuns i visions compartides amb la resta de “socis” substituint el paradigma de la competència pel de la cooperació, i per això és necessari introduir un canvi cultural entre els dirigents de les entitats  proveïdores, els seus gestors i professionals: la perspectiva de sistema contraposada a la focalització d’interessos propis.

Cal superar la provisió basada en línies i segmentada per nivells i en proveïdors sanitaris especialitzats en cadascuna d’elles avançant cap a un abordatge transversal dels problemes de salut que ho requereixin mitjançat l’establiment de xarxes assistencials i tot plegat no serà possible sense una bona governança d’aquestes xarxes  basada en la comunicació, la confiança i la reciprocitat entre els partícips i el suport de l’autoritat sanitària.

Barcelona, 3 de desembre de 2019.

Francesc José María Sánchez

Secretari del Cercle de Salut

(1) Aquest article ha estat inspirat pel Pla de Salut de Catalunya 2016-2020 i pel treball efectuat per Báscolo E, Grifell E, del Álamo O i José María F, per a l’elaboració de les Guias de apoyo para la implementació de redes. Gobernanza de las RISS, de l’OPS.