La Llei General de Sanitat ha complert 40 anys

Francesc Moreu Orobitg
Enginyer Industrial, expert en Polítiques de Salut i Soci director de Moreu i Associats

El tango diu que “20 anys no són res”, però 40 i més en política i en una norma de tanta sensibilitat social com aquesta és una cosa extraordinària que parla de la bondat de la LGS. En aquest període, hi ha hagut, per exemple, 4 lleis d’educació, sent la LGS una mostra d’una manera de fer política tant per part dels qui la van promoure com per part dels qui, amb sentit d’estat, la van avalar, i que, com a tal política d’estat, s’ha mantingut al llarg d’aquestes quatre dècades.

Va ser “la pedra sobre la qual es va edificar” el nostre incipient estat del benestar amb 20 anys de retard respecte als nostres homòlegs europeus. Ideològicament, va donar carta de naturalesa al precepte constitucional de la protecció a la salut en el context d’un contracte social en què el principi constitucional es va convertir en un dret de ciutadania i que, per garantir l’equitat, es va traduir en una pòlissa pública universal i pràcticament gratuïta a l’hora de la utilització de la seva cartera de prestacions.

Això es va acompanyar d’una reforma fiscal perquè la LGS es financés a través dels impostos i no de les cotitzacions, passant d’un sistema de Seguretat Social a un Servei Nacional de Salut. Es va optar per una descentralització de la gestió de la llei a les CCAA, que havien de traduir la norma estatal a les característiques de la seva comunitat, donant lloc a un exemple quasi de model federal consonant amb l’arquitectura de l’Estat de les Autonomies.

La provisió dels serveis després de la integració de les xarxes existents (hospitals clínics inclosos) va ser, bàsicament, pública però respectuosa allà on hi havia una tradició diferent, com en el cas de Catalunya, i, pel que fa al model assistencial, el més destacat va ser la posada en marxa d’un nou model d’Atenció Primària.

Els seus èxits

Els seus èxits són evidents es miri per on es miri, i tots els indicadors de salut han millorat sensiblement durant aquests 40 anys, amb el seu paradigma de l’esperança de vida i la longevitat.

El model nascut de la LGS és considerat per l’OMS modèlic i un dels més avançats des de la perspectiva de la generació de l’equitat. L’APS ha estat determinant en els resultats assolits per la LGS, encara que ara estigui en risc de morir d’èxit.

Les transferències de competències a les CCAA han estat un factor clau per homologar els avenços sanitaris a tots els territoris. Al mateix temps, l’empresarialització de la gestió hospitalària ha contribuït a millorar l’eficiència i a contenir l’augment dels costos derivats de la pressió tecnològica, tant hard com soft, sense renunciar a incorporar els darrers avenços tècnics i científics en el curar i el cuidar. En general, la satisfacció dels ciutadans amb les respostes que els ofereix el model de salut és alta.

Els seus punts negres

No reitero aquí, per conegudes, les conseqüències de l’envelliment de la població i de la cronicitat, que tenen causes i conseqüències diferents. Però sí que cal citar les llistes d’espera creixents com un dels seus principals punts negres, en les quals té molta transcendència el cost zero en la utilització dels serveis, cosa que ha disparat la medicina del desig i es tradueix en una freqüentació dels ciutadans de les més altes de la Unió Europea.

Aquest allargament de les llistes d’espera es tradueix en el fet que els ciutadans opten per una doble cobertura, escollida per gairebé 13 milions d’espanyols, prop d’un 27% de la població, encara que només sigui per agilitzar les proves diagnòstiques, cosa que es tradueix en una pèrdua de cohesió social.

D’altra banda, la competència entre les CCAA fa que el sistema nacional de salut s’hagi fragmentat en 17 models de salut, amb una important dificultat de governança global que no és exercida ni pel Ministeri ni pel Consell Interterritorial de Salut, veritable ministeri, amb moments crítics respecte a la lleialtat institucional, com els que es van viure durant la pandèmia de la covid.

D’altra banda, no existeix una estratègia nacional de salut, atès que no hi ha un pla que serveixi de referència als de les CCAA i el mecanisme push-pull per a la definició d’aquesta estratègia no es produeix.

La voluntat de cada CA de ser autosuficient provoca distorsions en les economies d’escala, dificultats en la lliure circulació de professionals, amb projectes de carrera professional no portables entre elles, i la proliferació d’agències locals sense entitat suficient per a la seva ambició per “n” reduïdes.

Per molt que les conselleries s’etiquetin en alguns casos com a Conselleries de Salut, continuen sent conselleries de sanitat pública, verticals, sense tenir en compte que el 80 % dels determinants de salut es juguen fora de les seves competències.

I, òbviament, hi ha els problemes financers que porten el sector a un dèficit crònic i sistèmic en el context d’un pes de l’Estat del Benestar en el PIB espanyol quatre punts (23%) per sota de la mitjana de la UE.

La LGS s’ha d’ajornar

Sense renunciar al seu propòsit, la LGS s’ha d’aggiornar adaptant-se al nou model de societat i a les externalitats rellevants que així ho exigeixen.

Òbviament, a les forces polítiques els fa respecte “obrir aquest meló”, no només per la dificultat de l’ajust, sinó també, i essencialment, per la deriva reaccionària d’extrema dreta del país, traduïda en una polarització que augura un impossible pacte d’estat, imprescindible per a aquest aggiornament i que sí que va ser possible el 1986.

Vegem els 10 “manaments”, al meu criteri, sense cap pretensió d’estar en possessió de la veritat i tan sols per estimular el debat, sobre els quals hauria d’estructurar-se aquesta nova llei.

1. Passar d’una Llei General de Sanitat a una Llei General de Salut que, fent seu el concepte de salut global (one health), inclogués en una sola norma, per fer efectiu un model de “human centricity”, la llei de Salut Pública, la de la Dependència, els aspectes sanitaris i els relatius als Serveis Socials que es vinculin al continuum sanitari/dependència i que la blindi davant del despropòsit xenòfob de la “prioritat nacional”.
2. Com a vacuna preventiva davant un model d’estat plurinacional, situar el model de salut més en un context confederal que federal, amb el Consell Interterritorial com a base de la governança per a tothom.
3. Passar del concepte d’Estat del Benestar a un de Societat del Benestar, incorporant el mercat com un element més en l’equació de la recerca del benestar dels ciutadans, en què cal buscar resposta a determinades circumstàncies sense que ningú quedi fora quan, amb el seu esforç, no és capaç d’assegurar el seu benestar.
4. Separar amb claredat els aspectes de la “autoritas i potestas” de l’assegurament i de la provisió, donant preeminència a l’assegurament (fomentant un assegurament privat en l’àmbit de la dependència a partir d’un de públic que asseguri els riscos catastròfics en aquest àmbit i animi les companyies asseguradores a oferir i els ciutadans a subscriure una assegurança privada en aquest camp), que és la base de l’equitat, mentre que en la provisió s’ha de fomentar el networking públic/privat després del reforçament dels aspectes normatius i reguladors que igualin el tractament de la provisió pública i privada.
5. Mantenint la titularitat pública, situar la provisió pública sota el dret privat per poder gestionar aquests recursos a partir de la idea que gestionar significa assumir risc, i el dret públic està fet expressament per minimitzar-lo, per la qual cosa el sector públic no es pot, sensu stricto, gestionar, sinó només administrar. Dotar aquests dispositius públics de mecanismes de governança efectius.
6. Conversió de les conselleries verticals (llegeixi’s del sanitari i del públic) en conselleries transversals que incloguin la governança sobre tot el clúster salut: assegurament i provisió, indústria farmacèutica, biotecnologia i capacitat d’actuació en aquells altres àmbits amb incidència en els determinants de salut rellevants.
7. Col·locar els ciutadans al centre en la seva triple dimensió: com a clients, fent-los copartícips de les decisions que els afecten; com a “propietaris”, ja que el model es finança amb els seus impostos, fet que implica la seva presència en els òrgans de govern d’aquestes institucions a través del seu mecanisme natural de participació en aquests fins, que són els ens locals; i, finalment, com a societat, no només ex post en mecanismes de transparència i rendició de comptes, sinó ex ante a l’hora de definir les estratègies públiques i prioritzar les actuacions.
8. Nou i reforçat concepte de la Salut Pública amb actuacions en els mateixos àmbits que es descriuen en el preàmbul de la Llei General de Salut Pública: “Entorn familiar, educació, béns materials, desigualtats socials i econòmiques, accés al treball, habitatge, serveis a ciutats i barris, qualitat de l’aire i de l’aigua que es beu, aliments que mengem, els animals amb els quals convivim, exercici que realitzem, entorn social i medi ambient”, que, juntament amb l’actuació dels serveis sanitaris en la seva tasca de restituir la salut en funció del possible i contribuir a la millora del patró epidemiològic de la població i de la qualitat de vida, han de ser les bases de les estratègies de salut a nivell autonòmic i de la seva integració en una estratègia estatal.
9. Acostar l’atenció integral i integrada allà on la gent viu i treballa, gestionada des d’un sol lloc sobre la base d’un finançament capitatiu en què l’APS no sigui un nivell assistencial sinó un membre d’un equip assistencial que proporciona APS i atenció comunitària, atenció especialitzada i hospitalització, atenció intermèdia, salut mental i addiccions, salut pública, atenció a emergències, serveis socials, atenció domiciliària integrada sanitària i social, salut bucodental, RHB, logopèdia, etc.
10. Unificar el finançament de tots els àmbits en un sol canal en el context del nou finançament de les CCAA, en consonància amb altres prestacions de la Societat del Benestar (educació, pensions…), de manera que, pel que fa al finançament de la cartera de serveis estatal (riscos corrents i catastròfics), aquesta sigui finalista dins del model de finançament de cada CA, mentre que les complementàries (les menys cost-efectives i que no formen part d’aquesta cartera bàsica) hauran de cobrir-se obligatòriament per tots els ciutadans en el sector privat amb reassegurança pública per als qui no hi puguin accedir.

El finançament no podrà estar lligat al cicle econòmic, ja que ha d’estar vinculat, amb independència de l’evolució de l’economia, al patró epidemiològic, al volum de població i a les propostes de valor de la pòlissa pública, amb un element d’ajust que és el contingut de la mateixa pòlissa pública.

En conclusió,

La LGS ha durat 40 anys i és un dels grans èxits de la democràcia. Hem d’adaptar-la al futur perquè duri uns altres 40 anys, dotant-la, d’una banda, d’un consens d’Estat entre totes les forces polítiques i, de l’altra, de la suficient flexibilitat per adaptar els seus principis inspiradors als canvis socials, tecnològics i del coneixement sobre el curar i el cuidar.