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NIVELAR EL TERRENO DE JUEGO EN SANIDAD

por Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Vicente Ortún, Anna García-Altés

Para avanzar, evitando comparaciones falsas o erróneas

Mejor estado y mejor mercado  

Tras la caída del muro de Berlín en 1989, en apenas un lustro, la esperanza de vida al nacer en Rusia bajó de 64 a 58 años para los hombres y de 74 a 71 para las mujeres. En ese mismo período, Finlandia aumentó su tasa de desempleo del 2 al 18% sin efectos adversos sobre la salud. El desastre sin paliativos de la transición de las economías planificadas del Este de Europa y Asia hacia economías de mercado debe mucho a una lectura absolutamente equivocada de esa caída del muro, según la cual lo que en el mundo había triunfado era el mercado, y el estado había fracasado. Los aviones hacia Moscú, Erevan o Duchambé se llenaron de pregoneros de un mercado que existe tanto en prisiones como en formato top-macarrón pero que sin las instituciones de los países que aúnan desarrollo económico y humano sencillamente no funciona.

Los informes del Banco Mundial –en 1995 y 1996– impulsados por Stiglitz, ayudaron a restaurar la importancia del estado y a corregir la trampa ideológica creada por aquella interpretación errónea de la caída del muro. El correcto funcionamiento de los mercados es sólo una cuestión necesaria, pero sin un estado eficaz, los países fracasan. Cualquier función de producción de renta (o de bienestar) combina capitales, fundamentalmente humanos y físicos, con un parámetro de eficiencia muy influido por la calidad de las instituciones de cada país.

En la actualidad muchos mercados están lejos de ser competitivos y los monopolios naturales tecnológicos requieren de una regulación que permita compartir la prosperidad de innovaciones tecnológicas como la de la inteligencia artificial (IA). La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres, como señalan  Jan Eeckhout  o la directora de la Federal Trade Commission (FTC) Lina Khan. También los estados son manifiestamente mejorables. Se trata pues de conjugar mejor estado (no más estado) con mejor mercado.

El caso de la sanidad

En sanidad tampoco los extremos de ‘fuera del funcionariado no hay salvación’, o de ‘fuera estado, gestión pública es oxímoron’, llevan a lado alguno. La gestión privada con ánimo de lucro (estilo Amazon) en sanidad puede plantear problemas porque su métrica (la del retorno en recursos propios) es ajena al valor de salud creado y a la cantidad y la calidad de vida producida.

Los conocidos fallos de mercado aconsejan una intervención del estado, pero de un buen estado, libre asimismo de unos fallos notables, ya que no se trata de sustituir lo malo por lo peor. Ciertamente hay capturas políticas, sindicales y corporativas, pero todas ellas son vulnerables si no se insiste en la renuncia a la competencia por comparación en calidad, donde convivan la gestión directa con la indirecta adecuadamente evaluadas.

Nivelar el terreno de juego

Nivelar el terreno de juego significa compartir las patas del trípode organizativo: objetivos públicamente establecidos, incentivos y evaluación/rendición de cuentas. La legalidad nos obliga a todos, pero también la efectividad. Especialmente cuando ésta es la diferencia en la salud que consigue la ciudadanía.

Cada día se habla más del aumento (real) del recurso a la sanidad privada, y de su creciente participación en la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente. No pretendemos agitar apriorismos sobre la bondad o legitimidad de esta realidad impulsada en un caso por decisiones de gasto de los usuarios y en otro por preferencias, concepciones o intereses de gobernantes democráticamente electos, sino señalar algunas perplejidades ante ciertas diferencias de tratamiento entre ambos sectores por parte de los reguladores.

Básicamente se trata de señalar algunos -entre los muchos existentes- baches, pendientes o montículos que estorban el campo de juego impidiendo hacer comparaciones o extrapolaciones muy dependientes de la peculiar orografía del estadio. Si la sanidad gestionada públicamente y la de gestión privada, con o sin financiación pública, deben ser comparadas para adoptar las decisiones que usuarios y políticos consideren más adecuadas, hay que garantizar que esa competencia por comparación no tiene los dados cargados o algunos participantes dopados.

En el ámbito de la selección y contratación de profesionales sanitarios, la actual regulación exige el título de especialista a todos los médicos contratados para centros gestionados públicamente. Sin embargo, en el sector privado basta con acreditar el grado de Medicina. Obviamente, ni el coste de los recursos humanos ni el volumen de su oferta serán iguales en ambas redes, pública y privada. No deja de sorprender que el estado, responsable de la legislación sanitaria básica, renuncie a garantizar la calidad y especificidad de la formación de los profesionales en el sector privado, imponiéndose a sí mismo estándares más elevados, por más que parezcan razonablemente exigibles de manera generalizada.

A veces, la aparente nivelación del terreno de juego con estándares uniformes para todos los ámbitos de gestión es el fruto de reivindicaciones de grupos profesionales más que de una evaluación rigurosa y transparente de necesidad. Es apasionante seguir el rifirrafe sobre la regulación de ratios mínimas de enfermeras, aplicable a todos los centros independientemente de su gestión, que elevaría considerablemente el empleo de enfermeras en este país, y empeoraría la cuenta de resultados de muchos centros.

A otro nivel, en algunos entornos de gestión se proclama el aparentemente razonable dictum sobre la conveniencia de que “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, se trata de una verdad a medias, porque en la mayoría de los casos -desde las concesiones tipo Alzira a los hospitales privados de Madrid embutidos en la red del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)- el dinero sigue al paciente hacia los prestadores privados cuando transita hacia estos, pero no en sentido contrario, ya que cuando un centro público atiende a pacientes de fuera de su área no recibirá de modo efectivo el pago simétrico. Que esto se deba a complejidades de la presupuestación pública o a la carencia de personalidad jurídica de los centros gestionados directamente no afecta al cuestionamiento de un tablero con desigual número de escaques negros y blancos, o un terreno de juego con baches junto a una de las porterías.

Transparencia en la información

Pero que las consecuencias de las decisiones de los pacientes sean asimétricas casi es un problema menor si lo comparamos con las carencias de la información públicamente sistematizada para orientar su toma de decisiones. Los responsables de la sanidad en este país son bastante renuentes a la difusión de información sanitaria útil para decidir. Los “Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud”, accesibles en la web del Ministerio de Sanidad contienen algunos datos agregados por comunidades autónomas con limitada, si alguna, utilidad para los usuarios. Tampoco hay regulación estatal sobre el conjunto mínimo de indicadores de calidad de los centros sanitarios que las comunidades autónomas deberían publicar para conocimiento de sus poblaciones. Apenas un par de comunidades producen y hacen pública parte de esa información. Cataluña, con su Central de Resultados y Madrid con su Observatorio son honrosas excepciones.

Aún es más grave que por los responsables de la regulación sanitaria básica no se reporte ninguna información sistematizada sobre actividades y resultados de los centros privados sin vinculación con el sistema público, más allá del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE), resultado de la reforma de la anterior Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI). Los recursos, actividad y, sobre todo, los indicadores de calidad de la atención sanitaria de esos centros quedan fuera del radar y son opacos a los ciudadanos y a la propia administración. Es paradójico que la fuente de información más completa sobre la red privada sea un informe anual de parte, titulado invariablemente “Sanidad Privada Aportando Valor”. Volcando en un repositorio común una mínima parte de la información que TODOS los centros, públicos y privados, manejan para sus cuadros de mandos y gestión resultaría inmediato disponer de sistemas de comparación como los que desde hace lustros existen en países menos ordenancistas (ver ejemplos de EE.UU.) y que, además, resultan razonablemente comprensibles por la ciudadanía que se enfrenta a decisiones sobre su salud y asistencia sanitaria.

Descendiendo a la gestión de centros, también ahí encontramos comparaciones inadecuadas por juntar peras con manzanas. En los “acuerdos de gestión” o instrumentos similares que suscriben algunas consejerías de salud con sus departamentos o áreas sanitarias, no es raro encontrar rankings sobre “compra eficiente y racional de material sanitario” o de laboratorio en cada departamento, buscando obtener mejores precios. En las comunidades en las que algunos territorios están servidos por operadores privados tales comparaciones son ridículas o insultantes, pues no cabe esperar resultados comparables de quienes trabajan en el marco de la legislación de contratos del sector público –con sus notorios efugios, arterías y triquiñuelas para eludirlo- frente a quienes lo hacen en el marco mercantil común.

Un paso adelante para coger impulso

La convivencia de modelos de gestión sanitaria diferentes podría estimular la competencia por comparación, que a su vez es un potentísimo activador de la calidad.

Tenemos un enorme potencial de extracción de riqueza para mejorar la gestión sanitaria, gracias a las experiencias de gestión directa e indirecta. La falta de información homogénea sobre calidad, y resultados, impide las comparaciones. Es un despilfarro y como tal, no solo es ineficiente, también es inmoral.

Las comparaciones entre organizaciones que juegan en terrenos asimétricamente deformes y con reglas del juego distintas son inútiles y no ayudan a la población ni a los decisores. Cambiar las reglas del juego haciendo que la gestión pública sea gestión y no mera administración, y nivelar el terreno de juego, son pasos imprescindibles.

La competencia sobre la “legislación básica sanitaria”, retenida por el Ministerio de Sanidad debería centrarse en esta nivelación en lugar de insistir en los recientes intentos de uniformizar y encorsetar la gestión de los centros que gestionan las comunidades autónomas.

Font: Blog ECONOMÍA Y SALUD – AES

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