Què volem dir, quan parlem de qualitat en els centres sanitaris

Àngel Vidal i Milla
Exdirector de Qualitat de l’ICO
Expresident de la Societat Catalana de Qualitat Assistencial

Si a cadascú de nosaltres ens preguntessin què entenem que és la qualitat en l’entorn sanitari, segurament respondríem en funció des d’on ens situem: si som pacients i/o familiars, ciutadans, professionals o gestors. L’altre protagonista és el titular del centre, sigui de sanitat pública o privada.

Per tant, la qualitat té diferents visions en funció de l’actor i caldria que hi hagués confluències i uns interessos comuns. El professor Avedis Do-nabedian, un dels gurus de la qualitat en el món sanitari, va estudiar quina és la millor metodologia per la bona pràctica clínica i va fixar tres principis que va denominar: Estructura necessària en recursos humans, materials i financers; el disseny i control del Procés assistencial; i l’avaluació i mesura dels Resultats. La combinació dels tres són bàsics per a la bona qualitat en l’àmbit assistencial. Un altre autor important és Palmer, que ens parla de les dimensions de la qualitat com un conjunt de característiques que són necessàries per assolir-la i que fa referència a diferents enfocaments que cobririen tots els interessos de les parts.

Aquestes dimensions han estat acceptades per diferents organismes públics: 

• Competència professional
• Efectivitat
• Eficiència
• Accessibilitat
• Satisfacció
• Adequació
• Atenció centrada en el pacient
• Seguretat

Per tal de simplificar-les, les he resumit en:

Accessibilitat, definida com el temps raonable en què el pacient és atès en funció de les prioritats predefinides que poden influir en la resolució del problema de salut, com són les llistes d’espera d’accés a les diferents prestacions dels serveis pels organismes proveïdors públics (diagnòstic ràpid en càncer, temps d’espera a urgències per nivells, temps d’espera per exploracions complementàries, temps màxim d’espera per cirurgia, etc.). Aquests indicadors establerts són cabdals. Cal que les seves desviacions siguin les mínimes possibles, ja que han sigut fixades en funció de l’opinió dels experts i poden afectar a la resolució de la malaltia. És un motiu de molta insatisfacció pel pacient i/o familiar.

Efectivitat,entesa com l’assoliment del resultat previst d’una actuació sanitària (diagnòstic, tractament, cura, etc.) que es duu a terme en les condicions habituals de la pràctica professional.

Eficiència,entesa com la relació entre el cost i el benefici en els resultats clínics i econòmics.

Satisfacció.És el resultat l’atenció de qualitat prestada als pacients que s’ha de mesurar en base de la percepció i expectatives (seguiments de les reclamacions i suggeriments, enquestes de satisfacció i d’altres instruments més concrets com l’experiència del pacient).

Seguretat.És la reducció del risc de dany innecessari associat a l’atenció sanitària fins a un mínim acceptable. Concepte cabdal de protegir al pacient perquè no tingui cap situació adversa, ni cap risc previsible durant tot el seu procés assistencial, com pot ser la infecció nosocomial, error de medicació, caigudes, etc. Aquesta dimensió té una àmplia repercussió en els resultats de salut. Tenen tot un seguit d’obligacions i recomanacions de multitud d’organismes internacionals, els quals fixen els objectius i els indicadors a seguir.

Adequació. És un àmbit d’estudi que vol identificar els procediments que aportin més beneficis que riscos als pacients. És una disciplina de l’economia de la salut que incorpora anàlisis i dades.

Competència professional. Són els requeriments de coneixement i expertesa que han de tenir els professionals que realitzen l’atenció al pacient d’acord amb la seva experiència, a la seva presència en situacions i temps crítics (guàrdies, caps de setmana, vacances, etc.). És un tema que actualment resulta difícil de complir a causa de la manca de professionals, la conciliació familiar i altres consideracions que no faciliten la presència en les circumstancies citades, però sabem de la seva influència en el procés assistencial en àmbits d’hospitalització d’aguts i d’atenció primària.

Com portar a la pràctica tot això en un centre hospitalari o d’atenció primària perquè no es quedi en la teoria o en bones intencions.

Complir amb la normativa legal

El compliment de les normes legals s’ha d’incorporar a tots aquells processos i procediments, ja que s’han d’assolir d’acord amb la legislació corresponent. Per tant, serà el primer que s’ha de considerar ja que és d’obligat compliment.  Però ens haurem d’assegurar bé de què es fa i si hi ha els respectius procediments i controls establerts.

Els marcs legals són fixats per les diferents administracions locals, regionals, estatal i/o europees que marquen directius en àmbits tecnològics, de seguretat, medi ambient, laboral, sanitaris, etc. Aquestes normes impacten en l’àmbit de la qualitat i cal entendre que les normes legals s’han de complir.

Per portar-la a terme en entorns sanitaris tan complexos, com són els hospitals o centres d’atenció primària públics i privats, ens cal saber que perquè un centre tingui l’autorització pertinent per realitzar la seva activitat sanitària, és a dir, per poder funcionar, es requereix una Acreditació Oficial atorgada a Catalunya pel Departament de Salut. S’aconsegueix amb l’assoliment de multitud d’estàndards que s’han de garantir en autoavaluacions i auditories a càrrec dels organismes autoritzats. Per tant, hi ha una part que és de caràcter normatiu i/o obligatori. El no compliment podria ser causa de la no autorització d’aquell centre per dur a terme l’activitat assistencial i de quin tipus estarà autoritzat. Aquesta acreditació està regulada i existeix un registre on consten els centres autoritzats. El procediment s’ha anat modificant al llarg dels últims anys fins a establir-se un sistema normatiu d’acreditació a Catalunya prou sòlid i bo, el model EFQM, que recull l’assoliment de més de 500 estàndards d’indicadors basats en les millors pràctiques clíniques i assistencials. Aquest requeriment és condició per poder establir un contracte programa per proveir serveis sanitaris públics.

Segons la meva opinió, el procés no hauria de tenir retards ni prorrogues, tret d’aquelles derivades de situacions d’emergència com va ser la pandèmia. Tenim un model exigent, que cal aplicar-ho i fer el corresponent seguiment. El seu compliment és una garantia per totes les parts.

La publicació dels resultats és un estímul positiu per millorar. Permet la comparació entre centres. Amb la publicació dels resultats de la Central de Balanços i la publicació de tot un seguit d’indicadors fet per l’Agència de Qualitat i Avalua Sanitàries de Catalunya es podia observar una variabilitat de resultats, tal com és natural.

Què es necessita

La meva opinió és que per treballar i assolir la qualitat cal que es tinguin recursos en els sistemes organitzatius i/o organigrames dels centres, en forma d’uns mínims obligatoris i/o legals que garanteixin l’existència d’estructures i professionals competents, amb coneixements i experiència contrastada en qualitat. Aquesta és una preocupació de les societats científiques de qualitat com la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) o la Societat Catalana de Qualitat Assistencial (SCQA) que ha elaborat un sistema per poder acreditar que els centres es dotin d’una estructura i/o servei/direcció de qualitat que es pugui verificar i certificar com es fa en altres serveis sanitaris. És significatiu com altres organitzacions no sanitaris tenen mitjans i estructures que els permet oferir i garantir el seu producte i/o servei amb la màxima qualitat pel seu consum.

La qualitat és un àmbit de coneixement contrastat per estudis, publicacions, aportacions a congressos on els professionals tenen les seves societats científiques, com la resta d’especialitats sanitàries, i on es fixen les millors metodologies, tendències i experiències que s’estan produint en l’entorn nacional i internacional. És important que s’incorporin a la pràctica.

La qualitat s’ha de considerar una estratègia clau per a l’alta direcció. El seu objectiu principal és garantir-la davant del pacient i de l’administració que ens contracta. La prestació de serveis, per tant, hauria de tenir la mateixa consideració que té l’activitat realitzada i el seguiment dels resultats assistencials i econòmics i, com a mínim, en el seguiment i la importància que haurien de tenir els indicadors de la qualitat assolits i ser visibles per als pacients, els professionals i l’administració, tal com succeeix en altres països.

Calen eines tecnològiques facilitadores i utilitzades en altres àmbits sanitaris per a la gestió i seguiment dels processos, i aprofitar tot el programari que es disposa als centres per obtenir la resta d’indicadors de l’àmbit assistencial i econòmics, afegint els de qualitat al quadre de comandament.

El centre ha de disposar d’un Pla de Qualitat aprovat per la direcció, que defineixi el seu nivell de compromís, què es fa i qui ho fa. Cal garantir el seguiment  dels objectius fixats mitjançant els indicadors que ens permetin fer una anàlisis dels resultats claus en línia a les obligacions legals, certificacions existents i les acreditacions pertinents facilitant a l’alta direcció la presa de decisions.

Sistemes d’acreditació i certificació més utilitzades en l’àmbit de la qualitat sanitària

A  l’Estat espanyol, per les seves característiques de traspàs a les comunitats autònomes de la sanitat, el Ministerio de Sanidad no té una normativa d’obligat compliment que sigui d’aplicació en els centres gestionats a cada comunitat, tot i que té legislació al respecte (Ley 16/2003 de Cohesion y Calidad del Sistema Nacional de Salud) i normes i multitud de publicacions sobre el tema. Aquesta situació ha comportat que les comunitats autònomes hagin elaborat models o sistemes d’acreditació que apliquen en diferents graus de compliment i que estan basats en estàndards més o menys similars. Manquen uns indicadors bàsics obligatoris entre les comunitats espanyoles que permetin comparar entre elles. Tot i que, a petició del Ministerio, la Sociedad Española Calidad Asistencial (SECA) va elaborar indicadors amb un grup d’experts de qualitat de tot l’estat (Indicadores de Calidad para Hospitales del Sistema Nacional de Salud- Marzo 2012), no ens consta la seva utilització.

A Catalunya existeix el Pla Estratègic de Qualitat i Seguretat dels Pacients 2023-27, elaborat per la Conselleria de Salut, que vigila pel compliment de les normatives legals i d’acreditació, i fixa l’estratègia i polítiques que s’han de portar a terme donant una visió estratègica i completa que va en la bona direcció.

Com complir-ho als centres

La forma pragmàtica de què es pugui demanar el compliment dels estàndards de qualitat essencials de l’Acreditació es disposa dels contractes programes anuals entre les administracions sanitàries i els centres, que poden modular el grau d’exigència i compliment, i que té efectes econòmics per a l’assoliment del contracte programa entre el CatSalut i els centres sanitaris.

Sistemes de gestió de qualitat reconeguts

A la vegada, existeixen molts sistemes que s’apliquen als centres de forma voluntària i amb certificacions reconegudes internacionalment com són les ISO, Joint Commission, EFQM, etc… Alguns d’aquest estan molt implantats en multitud de serveis hospitalaris com Laboratoris, Radiologia, Anatomia, Hemodiàlisis, Radioteràpia, Farmàcia ,Serveis de Suport, etc.

Els serveis amb les seves certificacions actualitzades són una garantia de qualitat per als pacients. Tots els serveis que disposen d’algun tipus d’acreditació i/o certificació estan en les millors condicions de complir normatives legals, administratives i d’exigència davant dels controls fets per autoavaluacions i/o auditories externes que se’ls hi pugui demanar.

En els últims anys, per iniciativa dels clínics, s’impulsen sistemes de gestió de qualitat per assolir fites d’innovació i progrés de les seves especialitats. Es fa imprescindible, doncs, que estiguin assessorats i coordinats pels serveis de qualitat de cada centre per aprofitar recursos i garantir metodologies contrastades i que estiguin alineades amb la Política de Qualitat del centre.

Els requisits de qualitat s’han convertit en una exigència per accedir a noves teràpies, innovacions i recerca, i es demana que els serveis sol·licitants tinguin la seva corresponent acreditació i/o certificació amb reconeixement internacional (per poder fer trasplants de progenitors hemopoètics existeix una organització internacional, la JACIE Acreditacion).

En l’àmbit oncològic, per acreditar els instituts monogràfics existeix una certificació europea basada en l’assoliment de multitud d’estàndards que ha establert l’OECI (Organització dels Instituts Europeus del Càncer) en base al que es considera necessari per fer la millor pràctica clínica, basada en un sistema de qualitat inspirat en diferents models que recull les millors experiències dels seus integrants i que té la recomanació de la UE.

La qualitat, si no, es pot demostrar i objectivar d’acord amb un sistema reconegut i implantat; polítiques de compromís de la direcció (Pla de Qualitat) on estiguin els processos dissenyats i controlats, ja sigui per sistemes reconeguts (ISO, EFQM,Joint Commission Acreditation…) o propis, de tot allò que es fa en els nostres centres sanitaris; i amb les corresponents certificacions i avaluacions realitzades.

Un dels problemes que té la qualitat és que el seu desenvolupament visualitza els problemes reals que hi ha en les organitzacions, però a la vegada ens mostra les solucions que hi hem d’aplicar. Per resoldre un problema, el primer és reconèixer que el tenim. A vegades aquest esperit autocrític no el tenim en les nostres organitzacions. La qualitat ens ajuda a objectivar-ho en base a dades i amb un llenguatge que no busca culpables i sí actors que promoguin la millora continua. La cultura de l’excel·lència és la nostra fita.

El millor argument per a la qualitat és que treballem per a la millora continua i la seguretat. I tots ens serem beneficiats com a pacients que som o serem.

Barcelona, juliol 2024