Pactes Nacionals de Salut, maleïts
Lluís Bohigas
La convocatòria avançada de les eleccions ha interromput moltes iniciatives del Govern de la Generalitat i també de Salut, i una d’elles és l’elaboració del Pacte Nacional de Salut, del que s’ha publicat un Document de Bases. Fa deu anys, l’any 2014, també hi hagué una iniciativa de la conselleria de Salut de fer un Pacte Nacional de Salut, que tampoc va arribar a bon terme. Sembla que els Pactes Nacionals de Salut estan maleïts.
El camí dels dos pactes és diferent, el Pacte Nacional de Salut de 2014 (d’ara endavant PNS14) va sorgir com una iniciativa parlamentària, mentre que el Pacte de 2024 és una iniciativa del Departament de Salut. Al PNS14 hi hagué un responsable, que fou en Pere Ibern, mentre que al PNS24, la responsable ha estat Yolanda Lejardi. Tots dos han produït un document amb una àmplia varietat de propostes, 83 en el cas del PNS14 i 67 en el cas del PNS24. A continuació examino el procediment i els documents dels dos Pactes.
Procediment
L’any 2014, en temps del conseller de Salut Boi Ruiz, el Parlament va encarregar un document de bases, tal com diu el document del PNS14 (1): “el Parlament de Catalunya va aprovar, per àmplia majoria, la Moció mitjançant la qual s’instava el Govern a lliurar un document de bases que definís com havia de ser el Sistema Nacional de Salut, en el marc vigent i en el futur”.
Al Pacte de 2024, l’acord per endegar els treballs sembla que sorgeix de la mateixa conselleria, que dirigeix el conseller Manel Balcells, tal com diu el primer paràgraf del document (2): “El present document té com a objectiu proporcionar una base que esdevingui el punt de partida per iniciar els processos de participació i negociació necessaris per assolir el Pacte Nacional de Salut, d’acord amb l’evidència disponible i el màxim consens de les persones expertes”.
El document de l’any 2014, coordinat pel Pere Ibern, va ser elaborat per una Comissió formada per:
- Grups parlamentaris: Convergència i Unió, Esquerra Republicana de Catalunya, Socialista, Partit Popular de Catalunya, Iniciativa per Catalunya Verds – Esquerra Unida i Alternativa, Ciutadans i Mixt
- Sindicats: Comissions Obreres, Unió General de Treballadors, Sindicat de Metges de Catalunya, Sindicat d’Infermeria de Catalunya
- Associacions empresarials: Unió Catalana d’Hospitals, Consorci Sanitari de Catalunya, Associació Catalana d’Entitats de Salut i Institut Català de la Salut.
- Corporacions professionals: Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya
- Entitats municipalistes: Associació Catalana de Municipis, Federació de Municipis de Catalunya
- Entitats científiques: Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de les Balears
- Universitats: Consell Interuniversitari de Catalunya
- Entitats d’usuaris i pacients: Fòrum Català de Pacients, Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat a Catalunya, Agència Catalana del Consum
- Indústria: Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària, Farmaindustria
- Generalitat de Catalunya: Departament de Salut i Departament d’Economia i Coneixement
El Document de 2024 ha estat redactat per 54 experts a títol personal i ha estat coordinat per Yolanda Lejardi.
La diferent composició dels grups de treball indica una concepció diferent del Pacte Nacional de Salut. En el primer cas es tractava d’involucrar i comprometre als diferents actors del sistema sanitari i també als partits polítics, mentre que alPNS24 s’ha cercat un suport tècnic, d’acord a l’opinió de qualificats experts del sector.
També és diferent el procediment a partir de l’elaboració dels documents. En el cas del PNS14, l’objectiu era elevar el document al plenari del Parlament per assolir la seva aprovació (1): “El Grup Parlamentari de Convergència i Unió i el Grup Parlamentari d’Esquerra Republicana de Catalunya es comprometen a elevar aquests acords al Parlament de Catalunya en compliment del mandat parlamentari”.
En el cas del PNS24 el procediment continua de la manera següent (2): “D’acord amb la metodologia del Pacte Nacional de Salut, aquest document s’elevarà a l’Espai del Pacte per ser debatut. Paral·lelament, s’obrirà un procés participatiu on es compartirà el document amb la ciutadania i entitats a través de la plataforma participa.gencat.cat, i es recolliran les aportacions resultants, que juntament amb les consideracions de diversos òrgans assessors d’especial transcendència per a determinades àrees del Pacte, alimentaran el debat en el marc d’aquell Espai. L’objectiu és assolir el màxim consens possible quant a les accions recomanades a fi d’elevar finalment aquests acords a l’aprovació final”.
No queda clar on serà “l’aprovació final” del document, però no sembla que sigui el Parlament.
Per què serveix un Pacte Nacional de Salut?
El títol dels dos episodis és el mateix, però hi ha importants diferències en la forma que s’elaboren i en el procediment. Si només mirem el títol, salten a la vista els dos primers mots: pacte i nacional. Sembla que l’objectiu és cercar un acord pactat entre les principals forces polítiques per a aconseguir uns objectius que es puguin definir com a nacionals en el terreny de la salut. Donada la dificultat de trobar punts d’acord en el ventall parlamentari de 2014 i 2024 sembla que l’acord s’hauria de basar en uns principis molt bàsics, i per tant sorprèn la munió de propostes, 83 en el cas del PNS14 i 67en el cas del PNS24. Moltes d’aquestes propostes són en realitat actuacions pròpies del funcionament normal de qualsevol administració sense requerir l’adjectiu nacional. En el primer cas, l’acord nacional s’havia de fer al Parlament, mentre que en el segon cas no queda clar quin és el lloc on es pactarà.
Hi ha un antecedent clar de “pacte nacional” a Catalunya que va ser la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya, que el Parlament va aprovar amb àmplia majoria l’any 1990 i que continua vigent avui dia. En aquell cas, l’acord es va gestar basant-se en un text legislatiu i una sèrie d’esmenes dels grups parlamentaris que es van consensuar. Aquell grau de consens ha permès que la Llei encara sigui vigent avui dia. A Catalunya potser tindria sentit un Pacte per fer una nova Llei d’Ordenació, però per això caldria tenir un text legislatiu previ.
A Madrid s’utilitza molt la formula “Pacto de Estado” amb la finalitat d’assolir un consens entre els dos grups majoritaris respecte a algun tema sanitari. A Madrid hi ha un Ministerio de Sanidad amb unes competències molt limitades i en canvi hi ha molts lobbies que voldrien opinar sobre la política sanitària. D’aquests lobbies, només Farmaindustria té alguna cosa a fer perquè l’Estat té competències en la fixació de preus de medicaments, però els altres (el de Metges, Infermeres, farmacèutics, etc…) no tenen pràcticament la possibilitat d’influir. Aquests lobbies volen el Pacto de Estado, ja que si els dos partits majoritaris es posen d’acord en un tema a nivell de Madrid, automàticament seria de compliment en la majoria de les CCAA, on mana algun dels dos partits. Tot influint en el Pacto, els lobbies centrals podrien incidir en la política sanitària de les CCAA.
De totes maneres, encara que no hi ha pacte polític, almenys hi ha hagut un treball previ d’estudi i consens que permet veure quines són les mancances o prioritats de millora per al sistema sanitari català i això és el que pretenc fer en l’apartat següent.
Contingut dels documents de bases
He suposat que en tots dos casos, els participants del Pacte han fet una diagnosi dels principals problemes del sistema de salut i, per tant, els documents de bases que han elaborat reflecteixen l’estat de la qüestió de la sanitat catalana en dos moments històrics, i a partir d’aquí, es pot estimar com ha evolucionat el sistema en la darrera dècada.
Per exemple, si l’any 2014 trobem una recomanació i l’any 2024 trobem la mateixa, podrem inferir que en aquesta dècada no s’ha arreglat el problema i continua igual que abans. Això passa amb el segon acord de 2014 que diu així: “Garantir un finançament públic en salut suficient i sostenible, atès el nivell de riquesa del país, fent convergir el nivell de despesa amb la dels països amb un PIB per càpita i sistema sanitari similar”. L’any 2024 trobem una proposta d’acció la número 4.1, que diu: “Garantir els recursos públics dedicats al finançament del sistema de manera sostinguda per assolir progressivament el nivell de despesa d’altres països de l’entorn amb sistemes similars”. El redactat és pràcticament el mateix o sigui que el problema no s’ha arreglat. Entremig dels dos Pactes, el Cercle de Salut va encarregar un estudi per conèixer quin volum tindria aquest finançament similar a altres països, i per l’any 2020 es va calcular que era necessari un increment del 50% del pressupost del Departament de Salut, és a dir, una xifra considerable.
Una cosa similar passa amb l’atenció primària. L’any 2014 en la proposta 29 es deia: “Reforçar l’atenció primària i comunitària…” i l’any 2024 es diu: “Impulsar el rol i l’abast de l’atenció primària i comunitària…”. No poso la resta del text per no fer-ho enrevessat, però diu el mateix.
En canvi, sembla que en algunes coses s’ha avançat, per exemple, l’any 2014 la proposta 9 deia: “Crear un registre de professionals de salut….” i l’any 2024 diu: “Millorar la qualitat dels registres i les dades relatives als professionals…”. Això sembla indicar que l’any 2024 ja es disposen dels registres que es demanaven l’any 2014, però que ara cal millorar-ne la qualitat.
En el període 2014-24 han passat coses importants per al sector sanitari que han motivat algunes noves propostes per l’any 2024. Un exemple és la situació pandèmica per la Covid-19, que en el document actual apareix en la proposta 1.1, que diu: “Generar una estratègia amb accions orientades a potenciar l’enfocament “One Health” que fomenti la salut humana i animal” i en la 8.5 que proposa que els equips d’atenció primària es facin càrrec de l’atenció sanitària de les residències de gent gran. O bé tot el Repte 2: Potenciar la salut pública, que ara se li dedica un apartat propi. El mateix succeeix amb el Repte 3 del PNS24 “Avançar en l’atenció integrada social i sanitària” que respon al drama sanitari de les residències de gent gran.
La tecnologia és ara superior a la de 2014 i per tant ara apareixen propostes que no existien l’any 2014, com per exemple la Intel·ligència Artificial (IA) que apareix en la proposta 13.5 del PNS24, o bé la proposta 13.3 : “Assegurar la inclusió de nous serveis digitals a la cartera de prestacions…”.
No tan sols la tecnologia ha avançat, sinó també determinades sensibilitats socials. Això s’observa per exemple el Repte 5 del PNS24, que porta per títol: “Accelerar la incorporació de la perspectiva de gènere i la visió interseccional”.
Molts temes es repeteixen en les dues propostes: Professionals, Ciutadania, Governança, Avaluació, Qualitat i accessibilitat, Recerca, etc. En general, en aquests aspectes el PNS14 és més específic, mentre que el PNS24 és més conceptual, però per a mi els temes s’assemblen molt. Un exemple, en el PNS14 es deia “Àmbit 5 Avaluació, rendiment de comptes i transparència” i en el PNS24 es diu “Repte 7 Fomentar una estratègia per a l’avaluació i el retiment de comptes”. La impressió és que en un ampli territori del sistema de salut, els problemes d’ara són els mateixos que fa deu anys.
Algunes propostes de l’any 2014 han desaparegut completament enguany. L’any 2014 es demanava una “normativa reguladora de la provisió privada des dels centres del SISCAT” i també es proposava “aportació dels usuaris a determinats serveis i prestacions com a instrument regulador”. Avui en dia tot això no és políticament correcte.
Una recomanació del 2024 referida al personal de l’ICS amb l’estatut de la Seguretat social, ha tingut ressò, és la 10.7 que diu “Flexibilitzar els sistemes de gestió de persones per adaptar-se als reptes de cada territori i organització. Redissenyar la política de persones del sector salut i social, revisant també l’actual règim estatutari i valorant-ne la possible eliminació”. D’aquesta recomanació se’n va fer ressò de seguida la premsa i va provocar la reacció contrària dels sindicats. La conselleria va dir que era simplement una recomanació i que ja veuria el cas que li faria. Aquesta recomanació no estava l’any 2014, però reflecteix que el que ha succeït entre 2014 i 2024 és que ha crescut de forma impressionant el personal de l’ICS amb estatut de la Seguretat social. Per exemple, les incorporacions del personal Covid es fan amb aquesta fórmula. En resum, la recomanació és just el contrari del que s’ha fet en els darrers deu anys.
Un tema general en el sistema sanitari públic és la politització dels òrgans de govern i direcció de les entitats sanitàries, dit de forma directa, cada vegada que la conselleria de sanitat canvia de partit polític canvien els gestors, no perquè siguin bons o dolents, sinó perquè no són del partit. Al PNS14 trobem la recomanació 80 que demana que els òrgans de govern de les entitats sanitàries siguin independents del Departament: “Garantir que en el procés de designació dels membres dels òrgans de govern de les empreses públiques i dels consorcis, per part dels representants del Departament de Salut, s’eviti el potencial conflicte d’interessos (com és el cas de l’assignació de recursos)”. Sembla que aquest tema no s’ha resolt deu anys més tard i en el PNS24 en la proposta 6.6 s’insisteix: “Professionalitzar els òrgans de govern de les entitats proveïdores sense condicionar-los als cicles polítics i amb una desvinculació progressiva del Servei Català de la Salut, en paral·lel al desplegament de sistemes de control i d’avaluació robustos sobre aquestes entitats”.
- Document de bases Pacte Nacional de Salut a Catalunya, Barcelona 2014.
- Document de bases Pacte Nacional de Salut, Generalitat de Catalunya. Departament de Salut, 2024.
Felicitats pel post Lluís. Reprodueixo el següent paràgraf del teu text, per a mi clau per posicionar-me al voltant de perquè aquestes iniciatives estan maleïdes:
” Hi ha un antecedent clar de “pacte nacional” a Catalunya que va ser la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya, que el Parlament va aprovar amb àmplia majoria l’any 1990 i que continua vigent avui dia. En aquell cas, l’acord es va gestar basant-se en un text legislatiu i una sèrie d’esmenes dels grups parlamentaris que es van consensuar. Aquell grau de consens ha permès que la Llei encara sigui vigent avui dia. A Catalunya potser tindria sentit un Pacte per fer una nova Llei d’Ordenació, però per això caldria tenir un text legislatiu previ.”
Tot el que no sigui legislar -poc i bé- i dotar-se de col·laboradors polítics i tècnics competents per aplicar el marc normatiu, acostuma a ser una “volada de coloms”.
Felicito a la Yolanda Lejardi i als 52 experts (n’hi ha dos que més que experts en salut els considero hooligans ideologitzats i terriblement intolerants i sectaris) per posar a disposició el seu coneixement i el seu valuós temps, al servei d’una iniciativa que va néixer morta.
Els 17 mesos que ha durat el Govern Aragonés, amb el suport més minoritari de la història de la Generalitat, ha constituït una lamentable pèrdua de temps. El feble suport parlamentari, més enllà de la mediocritat predominant en el govern, ha fet difícil presentar projectes de llei i mentre el país ha estat distret amb el debat independentista, la investidura de Sánchez i altres qüestions, per la via del decret-llei i altres instruments normatius dispensats d’aprovació parlamentària, han perpetrat una suma de desastres que, només amb governs qualificats i molts anys, molts, es podrà revertir.
Personalment opino -queda clar que no té més valor que el d’una opinió personal- que exceptuant la Consellera Anna Simó -el desastre PISA, s’ha forjat durant molts anys, abans que arribés ella-, i els Consellers Nadal, Elena i Campuzano, la resta, no reuneixen les competències desitjables i esperables d’un conseller. Hi ha hagut bons tècnics, com la Consellera Mas. Però amb això no n’hi ha prou per dedicar-se a la Política en majúscula.
Al Conseller Balcells, el perd l’estètica i el protagonisme buit de contingut. Promoure un “Pacte Nacional”, no te perquè tenir més pretensió que intentar assolir bona premsa i evitar la crítica mediàtica, per la que sent un pànic que supera la mitjana de la incomoditat que provoca a qualsevol polític. Per altra banda, quedar bé en general i, en particular amb la CUP i els Comuns -ha patit molt per si les seves crítiques feien que semblés “poc d’esquerres”- han estat raons suficients per endegar el que finalment ha estat una “performance”, el Pacte Nacional.
Entretant, esquivant el Parlament i quan li ha convingut fent el contrari del que suggerien els experts del Pacte, ha pres decisions frívoles com, amb un dèficit descomunal, malbaratar recursos públics en infraestructures per prestar serveis que fa més de 30 anys ve prestant a la perfecció la iniciativa privada amb vocació de servei públic, a cost inferior i amb la qualitat exigible.
I malgrat l’encertada recomanació dels 52 experts del Pacte Nacional, la 10.7 que diu “Flexibilitzar els sistemes de gestió de persones per adaptar-se als reptes de cada territori i organització. Redissenyar la política de persones del sector salut i social, revisant també l’actual règim estatutari i valorant-ne la possible eliminació”, el Conseller ha decidit prestar aquests serveis, fins ara concertats amb empreses amb tota la flexibilitat de gestió de personal pròpia del mercat, per la rigidesa laboral de l’ICS, amb la repercussió negativa corresponent sobre els usuaris,
El que ja resulta una befa als 52 experts, és la resposta pràctica del Conseller, en sentit contrari a la proposta 6.6 que insisteix en la vella idea de: “Professionalitzar els òrgans de govern de les entitats proveïdores sense condicionar-los als cicles polítics i amb una desvinculació progressiva del Servei Català de la Salut, en paral·lel al desplegament de sistemes de control i d’avaluació robustos sobre aquestes entitats”. No tenint-ne prou amb polititzar, en lloc de professionalitzar, els òrgans de govern de les institucions sanitàries, l’intervencionisme polític de l’actual Conseller, del seu govern i del seu partit, la portat a immiscir-se en el nomenament de gerents d’entitats sanitàries -amb o sense paripé de concurs públic cosmètic- direccions assistencials i càrrecs de rang inferior, i, fins i tot, creant places funcionarials per proporcionar estabilitat a càrrecs eventuals, de confiança, del seu entorn més immediat. L’autonomia de la governança i l’autonomia de gestió i la meritocràcia a l’hora de proveir càrrecs i places funcionarials, han quedat supeditades als interessos d’ERC a l’hora de garantir càrrec i sou a militants i amics.
Amic Lluís, tens raó insinuant que més que “Pactes Nacionals”, el que cal és legislar i no fer paripés. Per això calen governs forts amb majories parlamentàries sòlides o la credibilitat suficient per generar-les, Consellers amb fusta de polítics i partits més preocupats pel país i els ciutadans, que no pas dedicats a fer per d’oficines d’ocupació de persones insuficientment qualificades.
Aquesta és la veritable maledicció.