Sobre la gestión privada de la sanidad y la reforma que se avecina

Nuestra Ministra de Sanidad, Mónica García, ha anunciado en diferentes foros el inminente inicio de la apertura de un período de consulta pública para la elaboración de un nuevo proyecto de ley que blindará el sistema público de salud de nuestro país, identificando la gestión directa como el modelo de gestión ordinario del Sistema Nacional de Salud (SNS). Habrá una clara apuesta por lo público, esto es, por aquella gestión que se presta directamente a través de las Administraciones públicas, de sus entes instrumentales o a través de la creación de  consorcios creados por varias administraciones públicas o entidades integrantes del sector público institucional, es decir, a partir de centros cuya titularidad sea cien por cien pública.

La nueva Ley de gestión pública de los servicios sanitarios por la que se modifica la ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, aparece recogida en el Plan Anual Normativo del Gobierno para el año 2024. Supondrá modificaciones importantes en esta materia. La idea es mantener la gestión indirecta solo como algo excepcional, fijando los criterios y procesos que han de cumplirse para que un servicio de salud pueda recurrir a una fórmula de gestión indirecta. Si se recupera el contenido del decaído Proyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud, de junio de 2022, solo podría recurrirse a la gestión indirecta de forma subsidiaria, cuando no fuera posible la prestación directa del servicio público sanitario y, en todo caso, de forma justificada y motivada objetivamente. La Administración debería motivar el cumplimiento de tres requisitos: la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios, la insuficiencia de medios propios para dar respuesta a los servicios y prestaciones, así como la necesidad de recurrir a dicha fórmula.

En fin, en las palabras de la propia Ministra subyace un claro prejuicio respecto de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, que en su día generalizó las previsiones contenidas en diversas legislaciones autonómicas al permitir con toda naturalidad que los servicios sanitarios pudieran prestarse, no sólo directamente, sino indirectamente mediante cualesquiera entidades admitidas en Derecho, así como a través de la constitución de consorcios, fundaciones u otros entes dotados de personalidad jurídica, pudiéndose establecer, además, acuerdos o convenios con personas o entidades públicas o privadas, y fórmulas de gestión integrada o compartida. La decisión sobre la forma de gestión se atribuía directamente a los órganos de gobierno de las comunidades autónomas.

La nueva línea política del Ministerio no oculta el rechazo a cualquier otra fórmula de gestión que no sea la directa y que implique la participación de sujetos privados, lo que automáticamente parece vincularse con un “empeño especulador” de la salud y con una “privatización obscena de la sanidad” que detrae los recursos de la sanidad pública, pues, “una cosa es el negocio y otra cosa es el ánimo de  lucro obsceno, el ansia mercantil”. El objetivo último es convertir en ley un eslogan: “la sanidad pública no se vende, se defiende”. Así lo ha anunciado textualmente la Ministra.

No obstante, el eslogan no deja de ser una bonita fórmula breve y original que se utiliza para la  publicidad y propaganda política. Convertir en una norma legal lo que es un mero eslogan político, por muy loable que pueda resultar desde un punto de vista político, no resultará sencillo en el plano jurídico, en la medida en que supone una importante ampliación de la legislación básica estatal que afecta de modo directo a las potestades organizatorias que poseen las comunidades autónomas, restringiendo considerablemente su ejercicio, que queda condicionado al cumplimiento de los tres requisitos mencionados. Ello afectaría al art. 7.2 de la Ley 15/1990, de 9 de julio, de Ordenación Sanitaria que, habilita al Servicio Catalán de Salud a crear consorcios con sujetos privados sin ánimo de lucro, a recurrir a cualquier tipo de entidad admitida en Derecho o a establecer acuerdos, convenios, conciertos o fórmulas de gestión integrada o compartida con entidades públicas o privadas, donde habría que incluir a las Entidades de Base Asociativa (EBAs).

Como recuerda, entre otras, la STC 68/2021, de 18 de marzo, la “potestad de autoorganización” de una comunidad autónoma se identifica con el régimen de organización de su autogobierno. Supone, no solo la potestad para crear, modificar y suprimir los órganos, sino también la potestad de decidir cómo organizar el desempeño de sus propias competencias. La calificación como básicos de preceptos relativos a la organización de la gestión sanitaria y su excesivo grado de detalle puede llegar a lesionar las competencias autonómicas en materia de autoorganización, al fijar pautas y requisitos que las limitan considerablemente, sin que exista ningún interés general prevalente para su justificación, que no sea el de una mera opción política, por muy respetable y compartida que pueda ser.

El cambio será considerable pues, como tempranamente recordó la STS de 20 de diciembre de 2005 y declaró después la STC 84/2015 de 30 abril, los artículos 41 y 43 de la Constitución no imponen la gestión pública directa y exclusiva del sistema de salud. La protección de la salud es un derecho de estricta configuración legal, sin que el carácter público del sistema quede cuestionado por la incidencia en el de fórmulas de gestión o responsabilidad privada siempre y cuando se respeten y salvaguarden los derechos de los usuarios. Es necesario preservar los rasgos que hacen recognoscible nuestro servicio sanitario como un sistema público en el estado actual de la conciencia social. Ahora bien, estos rasgos no requieren necesariamente y en todo caso un sistema de gestión pública directa. La apertura a fórmulas de gestión o responsabilidad privadas queda en todo caso condicionada a la preponderancia de los elementos definitorios del carácter público del sistema de Seguridad Social, como son la definición misma de las prestaciones a las que tienen derecho los ciudadanos, que debe quedar en manos, en todo caso, de los poderes públicos, la financiación pública y la garantía de los adecuados niveles de calidad, atención y derechos de los usuarios.

La interpretación restrictiva que pretende hacer la nueva ley supondría la opción por un modelo de gestión directa, casi excluyente o muy limitativo de otros posibles modelos que han recibido el espaldarazo constitucional.

Josefa Cantero Martínez
Catedrática de Derecho Administrativo.
Universidad de Castilla-La Mancha

29 d’abril de 2024